Qu'est-ce qu'un PPO?

Définition des soins de santé de l'entreprise

En matière d’assurance maladie, les acronymes et les termes inconnus ne manquent pas pour comprendre le fonctionnement de la couverture maladie. Avez-vous ou envisagez-vous de vous inscrire à un PPO? Découvrez ce que c'est, si c'est la bonne option pour vous et comment savoir si vous en avez déjà une.

Qu'est-ce qu'un PPO?

Un PPO est un type de régime d'assurance maladie. Il représente l'organisation de fournisseur privilégiée. Avec les PPO, vous payez moins lorsque vous voyez un fournisseur qui fait partie du réseau de votre compagnie d’assurance - c’est la partie préférée. Votre PPO a déjà négocié un certain tarif pour les services de santé proposés par ces fournisseurs en réseau.

Vous pouvez également voir de nombreux prestataires en dehors du réseau PPO pour les soins médicaux. Cependant, vous paierez généralement plus pour les fournisseurs hors réseau et les services médicaux. C’est parce qu’il n’ya pas d’accord officiel négocié sur les tarifs entre le fournisseur hors réseau et votre plan.

Pourquoi une personne choisirait-elle un PPO plutôt qu'un HMO?

Les OPP sont l'un des types de régimes d'assurance maladie les plus populaires en raison de leur flexibilité. Avec un PPO, vous pouvez visiter n'importe quel fournisseur de soins de santé que vous souhaitez, y compris des spécialistes, sans avoir à obtenir d'abord une recommandation d'un médecin de soins primaires (PCP). Cela peut être pratique si vous n'êtes pas à proximité d'un médecin qui fait partie de votre réseau de prestataires, par exemple lorsque vous voyagez, ou si vous avez déjà une équipe de professionnels de la santé avec laquelle vous êtes à l'aise, même s'ils ne sont pas connectés au réseau.

Les avantages d'un PPO incluent la possibilité de pouvoir choisir le médecin et le spécialiste de votre choix sans avoir à passer par un médecin de premier recours au départ, explique Yuna Rapoport , MD, MPH, ophtalmologiste au Manhattan Eye à New York. Cela place le patient dans le siège du conducteur.

PPO vs. HMO

Les PPO ne sont pas votre seule option, bien sûr. Un autre type courant de plan d'assurance maladie est un HMO, ou organisation de maintien de la santé. Les plans HMO présentent quelques différences clés par rapport aux PPO qui peuvent affecter votre choix de compagnie d'assurance maladie.

Avec un HMO, vous devez généralement passer par votre PCP pour une référence afin de voir un spécialiste en réseau. Votre HMO ne couvrira pas non plus visites de fournisseurs hors réseau à moins qu'il s'agisse d'une véritable urgence médicale, et même dans ce cas, vous payez peut-être une partie de la facture.

Cependant, le Dr Rapoport dit qu'il peut y avoir de la valeur dans les plans HMO pour les patients. L'avantage des HMO est d'un point de vue systémique, dit-elle. En maintenant une relation étroite avec un médecin de premier recours, il y a moins de visites inutiles chez les spécialistes, moins d'imagerie et moins de tests diagnostiques. Les résultats sont comparables ou meilleurs qu'un PPO, et les patients ont tous leurs médecins recommandés par le système.

Bien qu'obtenir une référence avant de consulter un spécialiste puisse être pénible, cela signifie également que votre PCP est impliqué dans votre santé d'une manière que parfois les médecins d'un OPP ne le sont pas, vous aidant à coordonner les soins en conséquence.

Comparaison des coûts

Et bien sûr, vous ne pouvez pas parler d’assurance maladie et ne pas mentionner les dépenses personnelles. Les réseaux PPO ont généralement des primes , quote-part , et franchises annuelles que les HMO en échange d'une plus grande flexibilité. Si vous voyez un fournisseur hors réseau, vous devrez peut-être payer le coût à l'avance, puis déposer une demande de remboursement partiel. Si vous appréciez la flexibilité et que cela ne vous dérange pas de payer plus pour cela, un PPO pourrait être la bonne option de soins de santé pour vous.

Les coûts des soins de santé avec les réseaux HMO sont généralement moins chers dans l'ensemble. Vous bénéficierez de primes mensuelles et de quote-part moins élevées en échange de l’utilisation d’un PCP pour coordonner vos soins de santé. Cependant, vous ne pouvez généralement pas voir les fournisseurs hors réseau avec un HMO. Si vous le faites, vous serez responsable du coût total.

EN RELATION: HMO vs. PPO

En outre, vous pouvez envisager un plan de santé à franchise élevée (HDHP), une organisation de fournisseur exclusif (EPO) ou un plan de point de service (POS).

Comment savoir si j'ai un PPO?

Vous vous demandez quel type de régime d'assurance maladie vous avez? Il l'indique généralement au verso de votre carte d'assurance. Votre carte peut même indiquer combien vous paierez en copay pour les visites chez le médecin. Un appel rapide à votre fournisseur ou une connexion à votre compte en ligne peut également apporter une certaine clarté.

Si vous ne possédez pas encore de PPO et que vous souhaitez en passer, vous devrez le faire pendant inscription ouverte - généralement, mais pas toujours, en novembre ou décembre - sauf si vous avez événement de la vie admissible . Les événements de qualification comprennentdéménager dans un nouveau code postal ou comté, se marier ou avoir un bébé.

Les plans PPO peuvent être disponibles via votre employeur, le marché de votre état (s'il y en a un) ou le marché fédéral. Le meilleur endroit pour commencer pour cette option est à healthcare.gov.

Medicare propose également un Option PPO (parmi HMO et autres options) sous Medicare Advantage (Partie C) si vous êtes âgé de 65 ans ou plus et éligible. Un élément à garder à l'esprit lors de l'examen d'un plan PPO est que comptes d'épargne santé (HSA) et comptes d'épargne flexibles (FSA) , ainsi que des éléments comme votre carte SingleCare, peuvent également vous aider à réduire les coûts de vos soins médicaux et de vos ordonnances.