HMO vs PPO: connaître la différence dans les plans de soins de santé

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Choisir le bon régime d'assurance maladie pour vous et votre famille est une tâche ardue. Avec l'augmentation du coût des soins de santé, il peut être difficile de trouver un équilibre entre trouver un plan abordable et un plan qui offre les meilleurs soins possibles. La première étape pour décider est de comprendre comment chaque plan fonctionne. Dans cet article, nous comparons deux types de plans courants — HMO et PPO — et examinons les caractéristiques de chacun.

Qu'est-ce qu'un HMO?

UnHMO, qui est l'abréviation de Health Maintenance Organization, est un type de plan de santé qui utilise généralement des médecins de soins primaires (PCP) pour aider à coordonner les soins de leurs patients. Ils utilisent un réseau de médecins, d'hôpitaux et d'autres prestataires de soins de santé. Lorsque vous choisissez un plan HMO, vous choisissez un PCP sur leur réseau. Votre PCP coordonne généralement vos services médicaux nécessaires, fournissant des références pour des tests et des visites de spécialistes du réseau, et généralement en recevant des rapports et des résultats de tests. Ils ne couvrent généralement pas les soins hors réseau, sauf en cas d'urgence.

Qu'est-ce qu'un PPO?

Un PPO, qui signifie Preferred Provider Organization, est un type de plan de santé qui dispose également d'un réseau de médecins, d'hôpitaux et d'autres prestataires de soins de santé; cependant, ils offrent plus de flexibilité lors de la recherche de soins. Ils paient les soins pour certains services de santé hors réseau, mais ils le font généralement à un taux inférieur et l'assuré peut être responsable d'une partie du coût total. Vous n'avez généralement pas besoin d'être référé pour voir un spécialiste.

HMO vs PPO: quelle est la différence?

Outre les différences au sein du réseau et hors réseau associées aux HMO et aux PPO, il existe différentes caractéristiques associées aux compagnies d'assurance maladie individuelles. Ce qui suit compare certaines fonctionnalités.

Les PPO disposent de plus grands réseaux de fournisseurs

Les HMO et les PPO disposent d'un réseau de médecins, d'hôpitaux et d'autres prestataires de soins de santé. Vos dépenses personnelles sont moindres lorsque vous utilisez des prestataires médicaux de ce réseau.

Les HMO exigent généralement que vous choisissiez un fournisseur de soins primaires dans le répertoire du réseau. C'est souvent le plus gros inconvénient du plan: vous êtes souvent limité au nombre de prestataires. De plus, vous devrez généralement consulter un PCP avant de voir des spécialistes. Les soins gynécologiques / obstétriques constituent une exception courante aux exigences de référence. Vous n'avez pas besoin d'être référé pour voir ces médecins, mais ils doivent tout de même faire partie de votre réseau de prestataires.

Les plans PPO ont moins de restrictions sur leur réseau de fournisseurs. Vous disposez d'une plus grande flexibilité et les réseaux PPO sont généralement plus grands que les HMO. Beaucoup ne vous obligent pas à choisir un médecin de soins primaires lorsque vous vous inscrivez au plan, et ils en paient certains. soins hors réseau , généralement avec un taux de quote-part ou de coassurance plus élevé. Il existe généralement des niveaux de fournisseur, le niveau 1 étant vos fournisseurs en réseau, le niveau 2 payé à un montant moindre (et avec des coûts de consommation plus élevés) et le niveau 3 payé au taux le plus bas (et avec les coûts de consommation les plus élevés).

Les HMO ont des coûts directs inférieurs

Lors de la détermination du coût global de votre assurance maladie, vous devez inclure les menues dépenses. Ceux-ci comprennent les primes, les franchises, la coassurance et les quotes-parts.

Prime

À prime est un montant fixe que vous payez par mois pour bénéficier d'une assurance maladie, que vous l'utilisiez ce mois-là. Les plans à faible prime ont généralement des franchises plus élevées et vice versa. Si vous avez une assurance maladie auprès de votre employeur, ce montant est probablement déduit de votre chèque de paie et versé au fournisseur d'assurance.

Les HMO ont tendance à avoir des primes moins élevées que les PPO, mais la différence peut ne pas être significative.

Déductible

Franchises annuelles sont le montant que vous devez dépenser de votre poche pour les frais de santé couverts avant que la compagnie d'assurance ne paie les réclamations. Vous pouvez avoir des franchises distinctes pour la partie médicale et la partie prescription de votre plan. Les franchises peuvent concerner une partie du régime - comme l'hospitalisation ou les ordonnances - qui doit être satisfaite avant de payer toute réclamation.

Les HMO ont généralement des franchises moins élevées que les autres types de plans, y compris les PPO. Certains HMO n'ont aucune franchise.

Coassurance

Coassurance est un pourcentage des frais de soins médicaux que vous êtes responsable de payer après avoir atteint votre franchise. Par exemple, si vous avez une coassurance de 20% et que vous recevez une facture médicale de 1 000 $, vous êtes responsable de 200 $ et la compagnie d’assurance paiera le reste.

Les HMO n'ont généralement pas de coassurance.

Copay

Une quote-part, ou une quote-part , est un montant fixe que vous payez lorsque vous consultez un médecin ou recevez une ordonnance; il varie souvent en fonction du service de santé. Par exemple, lorsque vous visitez votre médecin de soins primaires, votre quote-part peut être de 20 $; 40 $ pour un spécialiste; ou 250 $ pour une visite aux urgences. Les copay sur ordonnance sont généralement échelonnés en fonction des médicaments génériques et de marque.

Les HMO exigent généralement des copay pour les soins non préventifs et les PPO exigent des copay pour la plupart des services. Remarque: les copay ne sont pas appliqués à la franchise annuelle.

Maximum hors de la poche

De plus, vous devez être au courant du plan maximum de poche . Si vous atteignez ce montant en un an, la compagnie d'assurance paie vos services couverts à 100% pour le reste de l'année civile.

Tous les plans de marché ont des limites personnelles. Pour 2020 , la limite de remboursement est de 8 150 $ pour les particuliers et de 16 300 $ pour les familles.

Récapitulatif: HMO vs PPO
	HMO	PPO
Coût	Les primes sont basées sur une variété de facteurs, tels que l'endroit où vous vivez, votre âge et si vous avez un régime familial. En général, les primes HMO sont inférieures à celles des autres plans (comme les PPO) qui vous offrent plus de flexibilité. En outre, vous pouvez payer moins pour les franchises, les quotes-parts et les ordonnances avec les HMO.	Les primes PPO sont plus élevées que les HMO. Vous payez également généralement plus pour les frais remboursables tels que les franchises et les quotes-parts.
Réseau	Vous devez rester au sein des fournisseurs de réseau pour faire des économies.	Vous avez la flexibilité de sortir du réseau tout en bénéficiant de la couverture de certains frais de santé.
Références	Vous aurez besoin d'une référence pour voir à peu près n'importe quel médecin qui n'est pas votre médecin de soins primaires.	Vous n'avez pas besoin de références pour voir d'autres médecins / spécialistes.

Et le meilleur que PPO HMO?

Sur la base de la flexibilité des PPO, de nombreuses personnes choisissent ce type de plan. Quarante-quatre pour cent des employés se sont inscrits dans un PPO, et 19% se sont inscrits dans un HMO, selon le Enquête sur la santé des employeurs 2019 . Mais la meilleure question est: quel type de plan me convient le mieux? Les PPO et les HMO présentent des avantages et des inconvénients. Celui qui vous convient le mieux dépend de vous et des besoins de votre famille en matière de soins de santé.

En règle générale, un HMO peut avoir du sens si des coûts inférieurs sont les plus importants et que cela ne vous dérange pas d'utiliser un PCP pour gérer vos soins. Cependant, vous devez d’abord examiner les services réseau du plan, car certains peuvent être assez limités. Un PPO peut être préférable si vous avez déjà un médecin ou une équipe médicale que vous souhaitez conserver mais qui n'appartient pas à votre réseau de plans.

Les questions à poser lors de l'examen d'un plan HMO comprennent:

• Mes médecins font-ils partie du réseau HMO? Sinon, suis-je prêt à changer de fournisseur?
• Quel est le coût des primes mensuelles?
• Quels sont les coûts de la quote-part?
• À quelle fréquence ma famille et moi allons-nous chez le médecin? Dans une année type, quelles seraient mes dépenses?
• Quelqu'un dans ma famille a-t-il des problèmes de santé graves ou a-t-il besoin de soins médicaux importants?
• Suis-je prêt à recevoir des références lorsque je vois un fournisseur de soins médicaux en plus de mon PCP?

Les questions à se poser lors de l'examen d'un plan PPO comprennent:

• Mes médecins font-ils partie du réseau du régime? Sinon, suis-je prêt à payer une coassurance plus élevée?
• Existe-t-il une franchise pour les soins hors réseau?
• Quel est le coût des primes mensuelles?
• Combien coûterait une visite chez le médecin typique, sur la base du taux de coassurance?
• Puis-je estimer mes menues dépenses annuelles?
• Y a-t-il quelqu'un dans ma famille qui a un problème de santé mieux desservi par des fournisseurs de soins médicaux en dehors du niveau 1 ou dont nous ne pouvions pas voir si nous étions inscrits dans un HMO?

Qu'est-ce qui est plus cher: HMO vs PPO?

En règle générale, les HMO ont des primes mensuelles inférieures à celles des PPO, mais la différence n’est pas toujours significative. Le tableau suivant présente une comparaison des primes mensuelles et annuelles moyennes de l'assurance maladie offerte par l'employeur en 2019, selon le Enquête Kaiser Permanente sur les soins de santé auprès des employeurs pour 2019 .

	HMO	PPO
Prime mensuelle (simple)	603 $	640 $
Prime mensuelle (famille)	1 725 $	1 807 $
Prime annuelle (simple)	7 238 $	7 675 $
Prime annuelle (famille)	20 697 $	21 683 $

Le graphique est basé sur une moyenne nationale et n'inclut pas la contribution de votre employeur. Votre retenue sur la paie réelle pourrait être très différente pour chaque type de régime. Votre service des ressources humaines peut vous fournir des chiffres basés sur les plans proposés et les contributions de l'entreprise.

Medicare et la plupart des compagnies d'assurance proposent à la fois des HMO et des PPO. Si vous consultez un fournisseur médical non traditionnel, vérifiez si le plan couvre ces services. Les prestataires médicaux non traditionnels comprennent les chiropraticiens, les acupuncteurs, les réflexologues et les massothérapeutes. Examinez attentivement les exclusions et calculez les coûts des soins de santé au cours d'une année typique pour vous aider à déterminer ce qui vous convient le mieux.

Prêt à vous inscrire?

Si vous n’avez pas d’assurance auprès de votre employeur, vous voulez commencer à health.gov et voyez quelles options sont disponibles dans votre région, explique Matt Woodley, le fondateur de creditinformative.com . Là, vous pouvez comparer les options, y compris les plans HMO, PPO, EPO [organisations de fournisseurs exclusifs] et PDV [point de service]. Vous devriez examiner le résumé des prestations de chaque régime et les renvois par rapport à vos besoins médicaux et à ceux de votre famille. Pour ceux qui ont des réseaux, vous pouvez vérifier que votre médecin principal est sur la liste et, sinon, éliminer ce plan si vous ne voulez pas changer de médecin.

Quel que soit le type de plan que vous choisissez, avant de payer une ordonnance, vérifiez SingleCare pour les prix locaux et un coupon. Lorsque vous utilisez SingleCare, vos médicaments peuvent être inférieur à ce que vous paieriez avec une assurance .