Que signifie «hors réseau»?

Définition des soins de santé de l'entreprise

Vous allez pour un rendez-vous de routine chez un nouveau médecin et… BAM! Vous êtes frappé avec une facture plus élevée que prévu, même avec votre couverture d'assurance maladie. Vous découvrez que ce prix élevé est dû au fait que le fournisseur de soins de santé que vous avez utilisé est hors réseau. Mais qu'est ce que ça veut dire? Découvrons-le!

Que signifie hors réseau?

Hors réseau désigne un médecin, un hôpital ou un établissement de santé qui ne fait pas partie du réseau de prestataires de votre compagnie d'assurance maladie. Cela signifie que votre assurance n’a pas négocié au préalable un tarif de réseau avec ce médecin, hôpital ou établissement, et vous serez facturé un pourcentage plus élevé de la facture médicale totale ou de la facture entière, en fonction de votre plan de santé particulier.

Tous les plans de santé gérés ont un réseau, y compris Medicaid et Medicare .

Un autre inconvénient lié à l'utilisation d'un fournisseur hors réseau est que ces coûts ne sont généralement pas appliqués à votre franchise si votre plan ne couvre pas les coûts hors réseau. Ils ne compteront pas non plus dans votre montant maximal.

Décomposons cela en comparant hors réseau à intra-réseau.

En réseau ou hors réseau

Lorsque vous souscrivez à un régime de soins de santé, la compagnie d'assurance vous fournit une liste des médecins, des hôpitaux et des établissements de santé qui en réseau . La visite de prestataires de services de santé en réseau se traduira par des tarifs plus bas, car la compagnie d'assurance et le fournisseur ont négocié des tarifs. À moins que votre compagnie d'assurance n'offre une généreuse prestation hors réseau, la visite de fournisseurs hors réseau signifiera que vos frais de soins médicaux augmenteront car votre compagnie d'assurance couvrira moins ou rien du tout.

Par exemple, vous voyez votre fournisseur de soins primaires parce que vos sinus vous font mal. Elle jette un coup d'œil et vous recommande de voir un spécialiste. Les frais totaux pour ce voyage chez le médecin sont de 100 $. Puisqu'elle est en réseau, une réduction est appliquée à la facture totale puisque votre assurance a pré-négocié un tarif avec ce médecin. Disons que le total de la remise est désormais de 80 USD. Vous pourriez être responsable du reste de la facture en fonction de votre coassurance et de votre quote-part.

Cependant, après avoir fait quelques recherches, vous vous rendez compte que le spécialiste bien situé que vous devez voir est hors réseau. Vous décidez de prendre le risque et de prendre rendez-vous. Quelques semaines après la visite, vous recevez une facture de 250 $. Étant donné que ce spécialiste n'était pas dans le réseau, aucune réduction n'est appliquée sur la facture médicale totale, et votre compagnie d'assurance ne couvre moins, ou pire, rien du tout puisque le fournisseur était hors réseau et que les copay et la coassurance ne le seront pas. appliquer.

Pour voir les comparaisons de coûts à l'intérieur et à l'extérieur du réseau dans votre région, cette calculatrice peut aider. Il est souvent préférable d'utiliser un fournisseur de soins de santé en réseau, si possible, car les coûts seront inférieurs.

Il est également important de noter qu'il existe généralement des différences de coût entre régimes d'assurance maladie lorsqu'il s'agit de frais internes et externes au réseau.

• PPO signifie Preferred Provider Organization. Ces types de plans offrent généralement des avantages hors réseau, bien qu'ils ne soient pas aussi bons que les avantages en réseau. La compagnie d'assurance vous aidera à payer une partie de la facture et vous paierez probablement une plus grande partie de la coassurance.
• HMO est l'abréviation de Health Maintenance Organization. Ces types de plans n'offrent généralement aucun avantage hors réseau, ce qui signifie que vous devrez couvrir tous les coûts hors réseau de votre poche.
• EPO (ou organisation de fournisseur exclusif) est un type de plan de santé qui ne couvre que les services en réseau (sauf en cas d'urgence).
• POS (aka Point of Service) est un plan qui oblige les assurés à obtenir une recommandation de leur médecin de soins primaires afin de voir un spécialiste. Vous économiserez de l'argent en utilisant des fournisseurs en réseau, mais contrairement à un HMO, vous pouvez recevoir des soins d'un fournisseur hors réseau.

Les services d'urgence constituent une autre exception aux coûts en réseau par rapport aux coûts hors réseau. Les compagnies d'assurance ne peuvent pas vous pénaliser avec des quotes-parts et une coassurance plus élevées si vous avez besoin de soins d'urgence d'un hôpital hors réseau. Vous n'êtes pas non plus obligé d'obtenir une approbation préalable pour les services de salle d'urgence pour les médecins et les hôpitaux hors réseau. Cependant, si la salle d’urgence hors réseau n’a pas de contrat avec la compagnie d’assurance, elle n’est pas obligée d’accepter son paiement comme paiement intégral. S'ils paient un montant inférieur aux factures de la salle d'urgence hors réseau, la salle d'urgence peut envoyer au consommateur une facture de solde pour le montant impayé.

Que dois-je faire si mon médecin est hors réseau?

Supposons que vous consultiez le même gynécologue depuis 10 ans, mais après avoir commencé un nouvel emploi et changé votre assurance, elle devient un fournisseur hors réseau. Vous ne pourrez peut-être plus lui rendre visite car vous n’avez pas les moyens de payer les frais de santé supplémentaires.

Il sera probablement moins coûteux de changer pour un médecin en réseau. Cependant, si vous ne souhaitez pas quitter votre médecin actuel, parlez-lui pour voir s'il existe des options. Certains médecins permettent aux patients de payer le prix au comptant, qui peut être moins cher que ce que les compagnies d'assurance proposent par rapport aux prix hors réseau, mais cela ne sera pas pris en compte dans votre franchise ou votre montant maximal.

Vous pouvez également demander à votre assureur maladie une extension de l'écart de réseau, où votre assurance couvrira le médecin comme s'il était en réseau. Cependant, ceux-ci ne sont généralement accordés que pour des circonstances spéciales, comme aucun autre médecin dans cette spécialité dans ce domaine, car il perd de l'argent des compagnies d'assurance maladie.

Alternatives hors réseau

Les prestations de soins hors réseau sont coûteuses. Dans certains cas, il peut être préférable de magasiner pour un nouveau plan d'assurance offrant une meilleure couverture en réseau pendant inscription ouverte ou une période d'inscription spéciale pour les événements majeurs de la vie.

L’un des moyens les plus simples de réduire les dépenses de santé consiste à utiliser SingleCare pour subventionner les frais de médicaments pendant que vous êtes sous-assuré. Recherchez simplement votre médicament et trouvez le prix les moins chers disponibles , avec ou sans assurance.