Qu'est-ce que la coassurance?

Définition des soins de santé de l'entreprise

Parfois, les termes de soins de santé peuvent sembler être une langue complètement différente. Avec des mots comme copay , déductible , et maximum de poche étant jeté partout, comment êtes-vous censé savoir ce qui est quoi? C’est là qu’intervient notre série sur les soins de santé. Nous décomposons les termes pour que vous puissiez les comprendre.

Ici, nous allons aborder la coassurance. La coassurance est le pourcentage des coûts des services de santé couverts que vous devez payer de votre poche après avoir atteint votre franchise annuelle. Ce chiffre est déterminé par un pourcentage appliqué au coût total de chaque service médical. Votre compagnie d'assurance paie le pourcentage le plus élevé et vous êtes censé couvrir le plus petit. Par exemple, votre assureur paie 80% et vous paierez 20%. Ce concept, souvent appelé participation en pourcentage, atténue le risque pour la compagnie d'assurance en obligeant l'individu à partager une partie des coûts post-déductibles.

Coassurance vs quote-part

Pour comprendre la coassurance, il faut comprendre son rôle dans le système global de partage des coûts. D'autres méthodes de partage des coûts comprennent franchises et copays , et les trois termes sont souvent - et à tort - utilisés de manière interchangeable. Copays sont des frais fixes qu’une personne est tenue de payer lors d’une visite chez le médecin ou pour une prescription. Un paiement de coassurance, en revanche, est un pourcentage des honoraires globaux d'un médecin ou d'une pharmacie, ce qui signifie que les dépenses personnelles peuvent varier.

Certains consommateurs partent du principe qu’une fois qu’ils ont rempli leur hors de la poche franchise, leur caisse maladie interviendra et couvrira les éventuels frais supplémentaires pour le reste de l'année. Malheureusement, le système n’est pas toujours aussi simple.

Une franchise est un montant fixe qu'une personne doit payer de sa poche avant que la compagnie d'assurance n'intervienne pour couvrir la plupart des frais de santé. La coassurance entre en vigueur après que la franchise a été atteinte.

Le concept large de coassurance est assez simple. Une fois votre franchise atteinte, votre compagnie d'assurance couvrira un certain pourcentage du coût global de chaque visite, vous laissant responsable du reste. Par exemple, disons que vous avez une procédure de 1 000 $ et que votre assurance couvre 90% du coût global. Votre coassurance est de 10%, ce qui dans ce cas serait de 100 $.

La coassurance est-elle bonne ou mauvaise?

La coassurance n’est pas nécessairement bonne ou mauvaise, mais une réalité de nombreux régimes d’assurance. La bonne nouvelle, c'est qu'il y a souvent une limite à vos dépenses personnelles potentielles totales. Votre compagnie d’assurance paiera finalement la totalité de la facture pour un service couvert une fois que vous aurez atteint le montant maximal, qui comprend votre franchise annuelle et les frais de coassurance. La mauvaise nouvelle est que la plupart des gens ne s'acquittent jamais de leurs dépenses personnelles maximales d'une année à l'autre.

Qu'est-ce qu'un maximum personnel?

Un montant maximum à payer est le montant le plus élevé qu'une personne paiera pour des services médicaux couverts par une assurance en un an. Après avoir rencontré une franchise, vous devez toujours payer un pourcentage par coassurance. Cependant, une fois que le montant maximal des dépenses personnelles est atteint lors du paiement d'un certain montant de franchise, de quote-part et de coassurance, la compagnie d'assurance paiera 100% des services couverts par votre régime d'assurance maladie.

Donc, dans le même exemple ci-dessus, disons que votre plan a un maximum de 5 000 $. Une fois que vous avez dépensé ce montant en franchise, quote-part et coassurance, l'assurance paiera à 100% jusqu'à ce que votre plan soit réinitialisé (généralement à la fin de l'année civile).

Que signifie la coassurance pour vous?

Votre pourcentage de coassurance variera en fonction de la police d'assurance maladie ou Plan d'assurance-maladie tu choisis. Après avoir atteint votre franchise, les pourcentages les plus courants de votre assurance par rapport à ce que vous couvrez sont généralement 80/20, 90/10 ou 70/30.

Vous venez de toucher votre franchise - appelons-la 2 000 $ - ce qui signifie que vous avez dépensé autant pour divers frais médicaux couverts en un an. Maintenant, votre coassurance entre en jeu. Si votre coassurance est de 20%, vous payez 20% du total de chaque facture médicale et votre assurance couvre les 80% restants.

Par exemple, vous consultez le médecin pour un mal de gorge et la facture s'élève à 100 $. Si votre coassurance est de 20%, vous serez facturé 20 $ pour cette visite et votre assurance paiera 80 $.

Mais les choses peuvent devenir plus compliquées à partir de là. Les compagnies d’assurance établissent souvent des taux de coassurance plus élevés pour les services qui ne font pas partie de leur réseau, c’est-à-dire les services fournis par des professionnels de la santé qui n’ont pas de contrat avec votre compagnie d’assurance.

Un taux de coassurance en réseau de 10% passe souvent à 30% ou 40% pour un médecin ou une prescription hors réseau. Certains plans peuvent même ne pas offrir de couverture hors réseau.

De plus, si les frais pour le service fourni étaient plus élevés que ce qu’un fournisseur de réseau facturerait, l’individu devra souvent compenser la différence de coût.

Comment choisir le bon plan

Si vous constatez que vos frais médicaux sont plus élevés chaque année, vous voudrez peut-être envisager un régime avec un prime mensuelle , car cela entraînera probablement une franchise et une coassurance moins élevées, et votre assurance couvrira une plus grande partie de vos frais médicaux plus tôt.

Si vous consultez rarement le médecin, vous voudrez peut-être envisager un plan avec une prime mensuelle faible même s'il peut avoir une franchise et une coassurance élevées. Et n'oubliez pas que les franchises sont réinitialisées à la fin de l'année de votre régime.

La prise en compte de la coassurance et des montants déductibles fait partie des nombreux facteurs auxquels vous devez penser lors du choix d'un plan. Vous devez également vous demander si vos médecins participent au réseau d’un régime et si les services médicaux spécifiques dont vous avez besoin sont couverts.

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