Qu'est-ce qu'un maximum personnel?

Définition des soins de santé de l'entreprise

L'assurance maladie est compliquée, avec une variété de termes déroutants qui peuvent être difficiles à comprendre. Mais connaître et comprendre les détails de votre régime d'assurance maladie peut être très utile, surtout lorsqu'il s'agit d'économiser de l'argent. L'un de ces détails importants est votre maximum de dépenses.

Le montant maximal de votre régime d'assurance maladie correspond à la limite annuelle que vous devrez, en tant que client, payer pour les services de santé couverts. Le montant de votre remboursement maximal est déterminé par divers facteurs, notamment le coût du régime et le nombre de personnes de votre famille couvertes par votre régime.

Le concept d'un maximum à payer peut sembler confusément similaire à d'autres termes que les compagnies d'assurance vous lancent, tels que coassurance , copay , premium et déductible . Mais les différences entre eux sont importantes et peuvent avoir un impact à la fois sur votre couverture santé et sur votre portefeuille.

Ce guide contient tout ce que vous devez savoir sur les tenants et les aboutissants des maximums personnels.

Qu'est-ce qui compte pour un maximum à payer?

Une fois que vous avez dépensé suffisamment en services médicaux pour atteindre votre maximum annuel, votre compagnie d'assurance maladie interviendra pour couvrir tout couvert les frais pour le reste de l’année. Mais quels frais médicaux comptent réellement dans votre limite de remboursement? Dans la plupart des régimes, les maximums remboursables incluent l'argent dépensé pour d'autres éléments de votre régime de soins de santé, tels que:

• Franchises
• Coassurance
• Copaiements

Le gros coût qui ne compte pas dans votre montant total est votre prime mensuelle. Cela signifie que quel que soit le montant de votre prime, afin de maintenir votre assurance maladie active, vous devrez continuer à la payer mensuellement, même après avoir atteint votre maximum.

L'autre catégorie qui ne compte pas dans votre paiement maximal est les services de santé qui ne sont pas couverts par votre régime d'assurance, comme certains fournisseurs hors réseau et certains traitements ou médicaments non couverts. Frais remboursables pour les médicaments sur ordonnance que vous payez pour l'utilisation SingleCare les coupons ne comptent pas non plus dans le montant maximal que vous avez payé, bien que vous puissiez être remboursé par votre fournisseur d’assurance à la fin de l’année de votre régime.

Franchise par rapport à la franchise maximale

Si vous pensez que les maximums remboursables semblent similaires aux franchises, vous n’avez pas tort. Mais ils sont légèrement différents, et cette différence est importante pour comprendre d'où viennent vos dépenses de santé.

Nous avons déjà établi qu'un montant maximum à payer est le cas où votre police d'assurance plafonne la plupart de vos dépenses de santé annuelles. Après avoir atteint ce montant fixe, votre assureur interviendra et sera responsable des autres coûts couverts pendant le reste de l'année du régime.

Votre franchise, en revanche, est le montant de vos services de santé que vous devez payer en entier avant que les mesures de partage des coûts de votre plan, telles que la coassurance, entrent en vigueur. En d'autres termes, une fois que vous aurez atteint votre franchise, votre assureur commencera à vous aider à payer les services, mais vous serez probablement toujours à la charge de certains des coûts grâce à coassurance ou quote-part. Autrement dit, jusqu'à ce que vous atteigniez votre maximum. Ensuite, vous serez uniquement responsable du paiement de votre prime mensuelle, des services non couverts ou de certains avantages hors réseau.

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Que se passe-t-il une fois que le maximum payé par le personnel est atteint?

Maintenant que vous savez ce que c'est, comment fonctionnent les maximums remboursables? Les maximums remboursables vous aident à ne pas avoir à payer pour des soins médicaux coûteux ou imprévus (comme un voyage aux urgences) en plafonnant le montant que vous êtes censé payer dans un an. Lorsque vos dépenses de santé pour un an du régime dépassent le montant désigné pour votre remboursement maximal, votre régime de soins de santé prend en charge tous les frais de santé supplémentaires, à condition que ces coûts soient des services couverts par votre plan.

Une fois que vous avez atteint votre limite maximale, vous n'aurez plus à payer de quote-part ou de coassurance pour les soins en réseau. Des exemples de soins couverts peuvent inclure une visite avec votre médecin de soins primaires en réseau ou les coûts d'une ordonnance couverte. Mais vous devrez toujours payer pour des services de santé hors réseau qui ne sont généralement pas couverts par votre plan.

Certains régimes d'assurance offrent une couverture limitée pour les dépenses de santé hors réseau et peuvent même plafonner le montant que vous devez payer pour les soins hors réseau chaque année. Ce plafond sera généralement distinct et supérieur à votre limite de déboursement en réseau. Mais de nombreux autres régimes ne prévoient aucun montant maximal pour les services hors réseau, ce qui signifie que votre assureur n'interviendra pas pour aider à payer les services hors réseau, quel que soit le coût des factures médicales. Portez une attention particulière aux options de couverture hors réseau de votre forfait et essayez de rester dans le réseau lorsque cela est possible pour profiter du maximum de votre forfait.

Est-ce que tous les régimes d'assurance maladie ont un maximum à payer?

Tous les régimes d'assurance qui respectent les normes de la Loi sur les soins abordables (ACA) ont des maximums remboursables. Pour 2020, les maximums remboursables pour les plans conformes à l'ACA ne peuvent pas dépasser 8 150 $ pour les régimes individuels et 16 300 $ pour les régimes familiaux . Pour de nombreux régimes, la limite des dépenses personnelles sera beaucoup moins élevée, bien que certains régimes créés avant l'ACA aient été acquis avec leurs propres limites. Vous pouvez trouver plus d'informations sur les forfaits auxquels vous êtes éligible à l'adresse health.gov .

Les maximums pour Medicare varient un peu. Pour les frais de service traditionnels Medicare (Original Medicare), il n'y a pas de limite au montant que vous payez pour les frais médicaux chaque année. Si vous bénéficiez de Medicare Original, vous pourrez peut-être réduire considérablement vos dépenses personnelles en achetant un plan Medigap ou en vous inscrivant à un programme public à faible revenu tel que le programme d'épargne Medicare ou l'aide supplémentaire pour Medicare Part D Mais les plans Medicare Advantage, qui sont proposés par des assureurs privés et approuvés par Medicare, sont tenus de suivre les mêmes directives que les autres plans conformes à l'ACA et peuvent avoir un montant maximal inférieur à celui des plans ACA.

Les dépenses personnelles pour les plans Medicaid varient d'un État à l'autre, mais ne sont jamais autorisées à dépasser 5% du revenu d’une famille .

Trouver des économies sur les soins de santé

Même si votre régime d'assurance maladie ne prend pas en compte tous les frais médicaux, il existe d'autres moyens d'économiser . SingleCare aide à éliminer la confusion entourant l'accumulation des dépenses en offrant des prix réduits sur ordonnance. Et bien que de nombreux médicaments ne soient pas pris en compte dans votre maximum ou franchise, les coupons SingleCare peuvent rendre les médicaments dont vous avez besoin plus abordables.