HDHP vs PPO: quelle est la différence?

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Choisir le meilleur plan de soins de santé pour vous peut être un processus délicat. Vous pouvez avoir plus de questions que de réponses après avoir examiné vos avantages pour la santé lors du démarrage d'un nouvel emploi ou lors d'une inscription ouverte.

Les plans de santé à franchise élevée (HDHP) et les plans des organisations de prestataires privilégiés (PPO) sont deux options courantes que les employeurs proposent pour l'assurance maladie. L'un de ces plans n'est pas forcément toujours meilleur que l'autre. Lorsqu'il s'agit de choisir entre un plan HDHP ou PPO, la réponse pour le meilleur plan diffère selon les individus. Il peut même varier d'année en année pour une personne en fonction de sa situation.

La comparaison de la couverture et des coûts des HDHP et des PPO peut vous aider à faire une meilleure sélection.

HDHP contre PPO

Un plan à franchise élevée est un type d'assurance maladie avec des franchises plus élevées mais des primes moins élevées. Vous paierez moins d’argent chaque mois, mais vous devrez payer plus pour les frais médicaux avant le début de la couverture d’assurance.

À organisation de fournisseur privilégiée (PPO) est un type de plan avec des franchises moins élevées mais des primes mensuelles plus élevées. Vous paierez plus d’argent chaque mois, mais vous aurez moins de frais à payer pour les services médicaux et pourrez peut-être accéder à un plus large éventail de services ou de prestataires.

Les HDHP profitent généralement aux consommateurs en meilleure santé qui ne s'attendent pas à avoir besoin de beaucoup de soins médicaux pour l'année, et les avantages comprennent des primes mensuelles moins élevées, explique Susan Beaton, ancienne vice-présidente des services aux fournisseurs, de la gestion des soins et des risques chez Blue Cross and Blue Shield of Nebraska. .

Un PPO, en particulier celui avec une franchise faible, peut convenir à ceux qui s'attendent à des visites et des ordonnances fréquentes chez le médecin en raison de quelque chose comme une maladie chronique, dit Beaton.

Avantages et inconvénients de HDHP avec HSA

Un HDHP est utile pour ceux qui ne prévoient pas avoir de nombreux frais médicaux tout au long de l'année. En règle générale, les HDHP sont bénéfiques pour les personnes plus jeunes, les personnes sans famille et celles qui sont généralement en bonne santé. Gardez à l'esprit que vous pouvez ne pas avoir de quote-part lors des visites chez le médecin avec un plan HDHP jusqu'à ce que vous atteigniez votre franchise élevée .

Assurez-vous de demander si votre employeur propose un HDHP avec un compte d'épargne santé (HSA), conseille Beaton. Lorsque vous choisissez un HDHP, vous pouvez également choisir d'utiliser un HSA avec une contribution de l'employeur. Les HSA ne sont parfois pas proposés pour les régimes PPO parrainés par l'employeur, mais vous pouvez également utiliser un compte de dépenses flexible ( FSA ) avec les types de plan PPO.

Un HSA est un compte d'épargne avant impôt utilisé comme mode de paiement pour les frais médicaux approuvés. L'argent de ce compte d'épargne roule d'année en année; cependant, il y a une contribution maximale qui diffère entre les régimes individuels (3 550 $) et les régimes familiaux (7 100 $).

Un HSA est particulièrement avantageux car il utilise des dollars avant impôt et accumule des revenus non imposables. Les HSA couvrent un large éventail de dépenses admissibles, y compris les services médicaux, la vue, les soins dentaires et les ordonnances. Vos fonds HSA resteront avec vous même si vous changez de plan ou déménagez des emplois. Ils peuvent également être partagés avec votre famille.

L'utilisation des HDHP avec les HSA devient de plus en plus populaire , en particulier pour les jeunes. Bien qu’un HSA puisse sembler un avantage intéressant, ces comptes d’épargne peuvent inclure des frais de maintenance mensuelle et d’utilisation de votre carte de débit HSA à la pharmacie ou au cabinet du médecin.

Les HSA exigent également que vous restiez au fait de vos dossiers et que vous soumettiez vos reçus pour approbation des frais médicaux admissibles. Certaines réclamations peuvent ne pas être payées par l'administrateur HSA si elles ne sont pas des dépenses éligibles. Vérifiez auprès de votre administrateur HSA avant de faire des achats douteux dans une pharmacie ou ailleurs.

De plus, si vous utilisez votre HSA pour des dépenses non éligibles avant l'âge de 65 ans, vous serez confronté à des taxes et à une pénalité de 20%, selon les changements dans le Loi sur les soins abordables (ACA). Certaines personnes considèrent une HSA comme un fonds d'urgence, mais avec ces considérations, vous pouvez réfléchir plus attentivement à la façon dont vous voyez une HSA.

Avantages et inconvénients de PPO

Les OPP sont généralement mieux pour ceux qui prévoient avoir plus de frais médicaux tout au long de l'année. Ces plans sont généralement bénéfiques pour les personnes âgées, les familles et les personnes souffrant de problèmes de santé nécessitant un traitement régulier.

À mesure que vous vieillissez, rencontrez des problèmes de santé ou soutenez une famille, une OPP peut commencer à avoir plus de sens. Les OPP ont des primes d'assurance mensuelles plus élevées, mais elles peuvent vous aider à économiser à long terme si vous avez fréquemment besoin de services de santé. En investissant davantage dans votre assurance maladie tout au long de l'année, vous pouvez faire couvrir davantage vos frais médicaux par une assurance.

Les PPO présentent également des avantages de flexibilité supplémentaires. Sur un plan PPO, vous avez la liberté de choisir le médecin ou l'hôpital de votre choix. Même s’ils ne font pas partie de votre réseau, votre assurance offrira souvent une couverture. Avec un PPO, vous pouvez voir un spécialiste ou faire effectuer une procédure ou un test sans l'approbation de votre médecin de soins primaires. Si la flexibilité dans vos choix de soins de santé est importante pour vous, un plan PPO peut être meilleur qu'un HDHP.

Quel plan en vaut la peine?

Nous allons maintenant examiner comment vous décidez si un plan HDHP ou PPO serait meilleur pour vous. Tout d'abord, considérez les questions suivantes:

• À quelle fréquence allez-vous chez le médecin?
• Avez-vous un problème de santé chronique qui nécessite un traitement fréquent?
• À quelle fréquence avez-vous besoin de soins d'urgence?
• Avez-vous une chirurgie prévue à venir?
• Attendez-vous un bébé cette année?
• Prenez-vous en charge les frais médicaux d’un conjoint ou d’un enfant?
• Quelle est l'importance de la flexibilité dans le choix d'un médecin préféré?
• Quelle est l'importance de la flexibilité pour consulter un spécialiste?

Si vous consultez fréquemment le médecin, avez une maladie chronique, recherchez souvent des soins d'urgence, avez planifié une intervention chirurgicale, attendez un bébé, prenez en charge les frais médicaux de plusieurs membres de la famille ou si vous vous souciez de la flexibilité, un PPO sera meilleur qu'un HDHP. Cependant, si aucune ou peu de ces considérations ne vous importent, vous serez probablement mieux adapté à un HDHP.

Remarque: les plans HDHP et PPO ne sont pas vos seules options d'assurance maladie. Il existe également des organisations de maintien de la santé (HMO), des organisations de fournisseurs exclusifs (EPO) et des plans de points de service (POS).

EN RELATION: HMO vs. PPO

Ensuite, assurez-vous de comprendre les termes clés associés à chacun de ces régimes d'assurance maladie .

• Prime : Combien vous payez chaque mois pour avoir une assurance maladie.
• Déductible : Combien vous devez payer d'avance chaque année pour les soins médicaux. Une fois que vous atteignez votre franchise, la couverture d'assurance maladie entre en vigueur.
• Limite hors poche : Après avoir dépensé ce montant en un an pour des soins médicaux (hors primes), votre assurance paiera 100% des dépenses admissibles.
• HSA: Un compte d'épargne santé avant impôt qui peut être utilisé avec un HDHP. Les contributions aux plans HSA sont renouvelées chaque année.
• Copay : Un tarif fixe que vous payez pour les ordonnances, les bilans de santé et autres services de santé.
• Coassurance : Le pourcentage des frais que vous payez pour les frais médicaux couverts après avoir atteint votre franchise.

Calculateur HDHP vs PPO

Comprendre les conditions ci-dessus peut vous aider à naviguer dans les calculs du montant que vous paieriez pour l'assurance maladie. Lorsque vous choisissez entre les deux, vous devez d’abord estimer vos frais médicaux annuels. Une personne en bonne santé peut ne pas avoir beaucoup de dépenses estimées. Cependant, ils devraient envisager la possibilité d'attraper la grippe ou de subir une blessure.

Une fois que vous avez estimé vos frais médicaux, additionnez la prime mensuelle de chaque plan, ainsi que leurs limites respectives. En supposant que vous utilisez un traitement en réseau, ce nombre sera votre coût maximal absolu pour l'année.

À titre d'exemple, un plan PPO peut facturer une franchise de 1 250 $ avec une prime mensuelle de 600 $. Après avoir multiplié la prime mensuelle pendant 12 mois (600 $ x 12) et ajouté la franchise pour les menues dépenses, cela équivaut à un total de 8 450 $ par année, sans compter les copay ou la coassurance. Cependant, le maximum de plans de groupe en 2020, 8 150 $ pour les particuliers et 16 300 $ pour les familles. Vos menues dépenses peuvent être égales ou inférieures à cette limite.

Un HDHP peut facturer une franchise de 3 000 $ avec une prime mensuelle de 400 $. Après avoir multiplié la prime mensuelle pendant 12 mois (400 $ x 12) et ajouté la franchise pour les menues dépenses, cela représente un total de 7 800 $ par année. En 2020 , les limites directes des HDHP ne peuvent pas dépasser 6 900 $ pour les particuliers ou 13 800 $ pour les familles. Par conséquent, vous pouvez vous attendre à ce que vos frais remboursables soient égaux ou inférieurs à la limite des frais remboursables.

Dans le deuxième exemple, vous payez 200 $ de moins chaque mois sur la prime et économisez 900 $ sur les coûts annuels, sans compter les copay ou la coassurance.

Si vous constatez que le coût direct du HDHP est inférieur à celui de l'option PPO, il semble que le choix judicieux serait de choisir le HDHP, explique Beaton. Cependant, avant de faire ce choix, assurez-vous que votre budget peut le gérer. Serez-vous en mesure de payer 250 $ pour une visite au bureau le jour de votre visite, ou 800 $ à l'urgence, et ainsi de suite, jusqu'à ce que votre franchise soit atteinte? Si votre budget actuel ne permet pas de couvrir les coûts plus élevés au moment du service, vous devez réfléchir à deux fois avant de choisir le plan HDHP.

Il peut être plus judicieux à long terme de choisir un plan PPO avec une prime plus élevée chaque mois, mais d'obtenir une couverture d'assurance plus élevée. Cela est particulièrement vrai pour ceux dont les calculs montrent que le HDHP coûterait plus cher ou pour ceux qui ne sont pas prêts à parier sur l'absence de frais médicaux imprévus tout au long de l'année.

Autres facteurs à considérer

Le choix d'un régime d'assurance maladie est une décision hautement individualisée qui nécessite de peser de nombreux facteurs, notamment:

• Votre état de santé
• La santé de votre famille
• Préférences de flexibilité pour les prestataires de soins de santé ou les spécialistes
• Votre situation financière
• Si vous pouvez payer plus à l'avance avec des primes pour plus de couverture
• Combien de fonds HSA vous pouvez utiliser
• Le plafond des dépenses personnelles pour chaque politique

Si vous avez encore besoin d'aide pour choisir un plan, consultez un agent d'assurance maladie ou le personnel des ressources humaines de votre entreprise. Vous avez la possibilité d'ajuster votre plan chaque année lors de l'inscription ouverte ou en cas de changement de statut de vie. Les événements de la vie admissibles comprennent le mariage ou le divorce, la naissance d'un enfant, etc.

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