HMO vs EPO vs PPO: quelles sont les différences?

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L'idée de l'assurance maladie est simple: elle permet de couvrir vos frais médicaux en cas de blessure ou de maladie. Mais la réalité de l'assurance maladie en Amérique est un peu plus compliquée. Il y a beaucoup d'acronymes impliqués - HMO vs EPO vs PPO vs POS vs HSA vs PCP. Déterminer quel régime d'assurance vous convient le mieux peut prêter à confusion.

Trois types courants de plans d'assurance maladie sont les plans HMO, EPO et PPO. Votre décision dépendra de votre revenu, de votre style de vie et de votre emploi, ainsi que de l'état de santé général de votre famille, de vos finances et de vos besoins médicaux.

Le plus important est d'évaluer tous les facteurs avant de choisir un plan, plutôt que de penser que ce groupe de lettres est meilleur qu'un autre groupe de lettres, explique Vincent Plymell, commissaire adjoint de la Colorado Division of Insurance. En ce qui concerne le choix entre les HMO, les OEB et les OPP, ces dernières années, ces types de plans sont devenus de plus en plus similaires, de sorte que cela concerne moins le nom du plan que les services au sein de ce plan.

HMO Vs. EPO vs. PPO

Un organisme de maintien de la santé, ou HMO , est un type de plan de soins de santé qui vous donne accès à un réseau de prestataires, d'hôpitaux et de prestataires de soins de santé dans votre région. En règle générale, les plans HMO vous obligent à choisir un médecin de soins primaires (PCP). C'est votre médecin, celui que vous consultez en premier pour tout problème de santé. Si vous avez besoin de services de santé supplémentaires, votre PCP vous orientera vers un spécialiste au sein du réseau du HMO. Si vous vous rendez chez un médecin ou un hôpital hors réseau, vous devrez probablement payer de votre poche les frais de soins de santé non urgents.

Une organisation fournisseur exclusive, ou OEB, est comme un HMO en ce sens qu'ils sont tous deux constitués d'un réseau de prestataires et d'établissements de santé. Bien que vous deviez choisir un médecin de soins primaires avec la plupart des EPO, vous n’avez pas besoin d’une référence pour avoir accès à un spécialiste, contrairement à un HMO. Le réseau d’un OEB peut également être plus étendu qu’un réseau HMO. À moins qu'il ne s'agisse d'une situation d'urgence, les HMO et les OEB vous demandent généralement de payer tous les frais pour toute prise en charge hors réseau.

Avec une organisation fournisseur préférée, ou PPO , votre régime d'assurance maladie dispose d'un réseau de prestataires de soins de santé et d'établissements de santé dans votre région et dans tout le pays avec lesquels il travaille et que vous préféreriez que vous recherchiez. Si vous vous adressez à ces fournisseurs, une plus grande partie de vos coûts sera payée par le plan. Contrairement aux OEB et aux HMO, les OPP couvriront certains coûts hors réseau tant qu'ils concernent des services couverts. Le réseau d'un OPP comprend souvent des prestataires de différents États et, comme pour un OEB, vous n'aurez pas besoin d'être référé par un médecin de soins primaires pour consulter un spécialiste.

Les HMO offrent le moins de flexibilité, mais ont généralement les coûts mensuels les plus bas. Les EPO sont un peu plus flexibles mais coûtent généralement plus cher que les HMO. Les PPO, qui offrent le plus de flexibilité, sont généralement les plus chers.

Quel est le meilleur: PPO, EPO ou HMO?

Les besoins de chacun en matière de soins de santé sont différents. Certaines personnes ont besoin de services médicaux de routine. D'autres ont des ordonnances qui doivent être remplies. Et beaucoup de gens sont en bonne santé et n'ont pratiquement aucun besoin de soins de santé. C’est pourquoi il est impossible de dire quel type de plan est le meilleur. La réponse varie d'une personne à l'autre, d'un État à l'autre et d'un employeur à l'autre.

Durant inscription ouverte , vous devrez vous poser quelques questions avant de choisir une politique:

• Quels sont mes besoins de santé et les besoins de santé de ma famille?
• Quelles ordonnances dois-je prendre?
• Quelles conditions ai-je?
• À quels problèmes de santé dois-je ou un membre de ma famille m'attendre dans l'année à venir? Pensez: chirurgie majeure, aborder un marathon, grossesse, atteindre un anniversaire important, etc.
• Est-ce que je veux ou ai besoin de voir un fournisseur hors réseau?

En plus de ces questions de santé, Plymell dit que vous devriez poser les questions financières suivantes:

• Quels sont mes besoins financiers?
• Puis-je me permettre une franchise plus élevée en échange d'une prime inférieure?
• Est-ce que je préfère la prévisibilité des coûts de santé ou est-ce que je préfère avoir des primes mensuelles moins élevées?

Remarque: si vous bénéficiez d'une assurance maladie grâce à votre travail, vous aurez peut-être moins de choix quant au type d'assurance que vous souscrivez. Dans tous les cas, vous vous retrouverez souvent avec une politique plus abordable que celle achetée individuellement.

Un HMO peut être préférable si…

Ceux qui sont jeunes, en bonne santé et qui n'auront probablement pas besoin de soins médicaux dans l'année à venir préfèrent souvent les plans HMO avec une prime faible (le montant que vous payez chaque mois) et une franchise élevée (le montant que vous devez payer avant que l'assurance ne vous aide à couvrir. le reste). Cela permet d’économiser de l’argent sauf si vous avez une blessure ou une maladie, ce qui est bien pour les types à faible risque, mais ce n’est pas le mieux pour tout le monde.

Un EPO peut être préférable si…

Pour ceux qui ont des problèmes de santé chroniques et savent qu'ils auront besoin de voir des spécialistes, un plan EPO pourrait être le plus rentable. Il élimine le besoin de canaliser les décisions en matière de soins de santé par le biais d'un médecin de soins primaires et dispose généralement de plus de médecins et d'installations en réseau qu'un HMO.

Un PPO peut être préférable si…

Si vous voyagez beaucoup, en particulier si vous avez des problèmes médicaux chroniques, vous voudrez probablement examiner un plan PPO. Les PPO disposent du plus vaste réseau national de prestataires de soins de santé et couvrent certains coûts si vous choisissez un prestataire hors réseau.

EN RELATION: HMO vs. PPO

Quel est le plan de santé le moins cher?

Le plan de santé le moins cher, sur une base mensuelle, sera celui avec la prime la plus basse. Mais cela signifie généralement une franchise élevée, de sorte que ce plan peut devenir coûteux très rapidement si vous tombez malade ou blessé. C’est pourquoi le mot «moins cher» est le mauvais mot à utiliser en matière d’assurance maladie. Au lieu de ne regarder que les frais remboursables, il est important de considérer la valeur que vous en tirerez pour votre argent.

Selon la Fondation de la famille Kaiser , la prime moyenne d'assurance maladie pour une personne aux États-Unis était de 7 188 $ par an. Pour les familles, la moyenne était estimée à 20 576 $.Les frais d'assurance maladie peuvent varier en fonction de l'endroit où vous vivez, mais si vous êtes jeune et en bonne santé, mai être possible de trouver des primes mensuelles de moins de 100 $. Cependant, ce ne sera probablement pas de bonnes politiques. Vous pourriez devoir payer une franchise importante si vous tombez malade ou blessé. En règle générale, cependant, les primes d'assurance maladie seront beaucoup plus élevées.

Une autre considération est les copays. Certaines politiques, en particulier les HMO, pourraient commencer à payer une partie des coûts pour des choses comme les visites chez le médecin avant que vous n'ayez atteint votre franchise. D'autres non, en particulier les OPP. Cela signifie que le coût de la consultation d’un médecin peut aller de 10 $ à 200 $ et plus, selon le médecin et la couverture de votre police.

Une autre façon d'économiser potentiellement de l'argent est de choisir une politique qui comprend la coassurance. Ces types de polices peuvent avoir des primes moins élevées. Cependant, vous devrez toujours payer une partie de vos frais médicaux même après avoir atteint votre franchise. La compagnie d'assurance paiera un pourcentage (généralement entre 75% et 90%) - et vous devrez payer le reste. La Loi sur les soins abordables limite le montant que vous pouvez dépenser de votre poche dans une année donnée avec de telles politiques. Pour 2020, le maximum de poche pour les forfaits Marketplace, 8 150 $ pour les particuliers et 16,30 $ pour les familles. Vous pouvez également être éligible pour Subventions ACA cela réduira les frais d’assurance maladie en fonction de vos revenus.

Quelle que soit la politique que vous choisissez, vous pouvez toujours économiser sur vos ordonnances avec une carte de réduction d'ordonnance SingleCare.