Qu'est-ce qu'un HMO?

Définition des soins de santé de l'entreprise

Savoir quel régime d'assurance maladie choisir peut être une décision délicate. Non seulement vous devez peser les coûts avec vos besoins en matière de santé, mais parfois les conditions et les offres sont tout simplement déroutantes. Dans notre Série définie par les soins de santé , nous essayons de briser ce langage complexe. Ici, nous discutons du plan de santé connu sous le nom de HMO.

Que signifie HMO? Qu'est-ce que ça veut dire?

HMO est un acronyme pour l'organisation de maintien de la santé. Il s'agit d'un type de régime d'assurance maladie qui vous oblige à n'utiliser que des prestataires de soins de santé en réseau. Ce sont des médecins (ainsi que d'autres services médicaux comme les laboratoires et les hôpitaux) qui ont un contrat avec votre régime d'assurance. Toi pouvez s'adresser à des prestataires extérieurs à votre réseau pour des services médicaux, mais un plan HMO ne couvrira généralement pas les coûts sauf s'il s'agit de soins d'urgence.

Il est important de noter que si vous rencontrez une urgence médicale, vous devez vous rendre à l’hôpital le plus proche, que votre HMO ait conclu ou non un contrat avec lui. Selon health.gov , tous les plans doivent vous aider à payer les soins d’urgence, que vous vous rendiez ou non chez un médecin ou à l’hôpital du réseau de prestataires du HMO.

Les HMO fonctionnent comme les régimes d'assurance maladie traditionnels en ce sens que vous:

• payer un mensuel prime (frais récurrents pour avoir une assurance maladie), et
• doit payer copays (fixez les frais qui vous sont facturés pour des services comme une visite chez le médecin ou une radiographie), les franchises (le montant que vous devez payer annuellement avant que votre assurance maladie ne commence à couvrir les coûts) et la coassurance (le pourcentage du coût total des soins) vous payez après avoir atteint votre franchise).

Selon healthinsurance.org, Les HMO sont devenus plus populaires que de nombreux autres régimes de soins de santé aux États-Unis depuis que la loi sur les soins abordables (ACA) du gouvernement fédéral est entrée en vigueur en 2014. Le Bureau californien du défenseur des patients note que près de 50% des résidents californiens sont couverts par des HMO.

Comment fonctionnent les HMO?

Lorsque vous sélectionnez un HMO pour votre régime d’assurance maladie, vous devez choisir un médecin de premier recours (PCP) au sein du réseau du régime qui coordonne ensuite tous vos soins médicaux. (Si le médecin que vous avez utilisé ne fait pas partie du réseau du HMO, vous devrez peut-être en choisir un nouveau.) Ce médecin prendra en charge vos besoins en matière de soins de santé préventifs, tels que votre examen annuel, vos vaccinations et certains soins médicaux de routine. se soucier.

Si vous avez Medicare, vous pouvez choisir d'obtenir un plan d'assurance de type HMO via le programme Medicare Advantage (également connu sous le nom de Medicare Part C), contrairement à Original Medicare, qui n'utilise pas de réseau de médecins.

Si vous avez besoin de consulter un spécialiste pour un problème médical - par exemple, vous êtes un coureur qui a déchiré une ACL - vous devrez obtenir une recommandation de votre PCP pour un fournisseur de réseau. Si vous vous absentez ou décidez de voir quelqu'un hors réseau lorsqu'il ne s'agit pas d'une urgence, vous pouvez être responsable de tous les coûts des soins que le médecin vous donne. En outre, les femmes peuvent généralement consulter un obstétricien / gynécologue du réseau pour des soins prénataux et bien-être de la femme sans référence et avoir les services couverts. Mais quand même, pour ne pas rester coincé pour les soins que vous pensiez couverts par votre régime d’assurance maladie, il est essentiel que vous lisiez les détails du régime de votre HMO et compreniez exactement les services dont vous serez tenu responsable en cas de panne du réseau.

Pourquoi quelqu'un choisirait-il un HMO?

Une HMO est une forme d'assurance maladie relativement plus restrictive car elle limite les médecins qu'elle paiera par le biais d'une assurance. Si vous choisissez de sortir du réseau, vous risquez de devoir payer la totalité du coût de ces soins. Mais, du côté positif, parce que vous êtes plus limité, vous payez généralement moins de primes d’assurance maladie pour les HMO par rapport aux autres plans de santé. Cela peut être une aubaine pour une personne relativement jeune et en bonne santé qui n'accède généralement aux soins de santé que pour des soins préventifs, comme un examen annuel. En plus de réduire les coûts de couverture santé, Kaiser Permanente note que certains des avantages des HMO sont:

• Moins cher pour les médicaments sur ordonnance, et
• Avoir un médecin qui connaît vos besoins médicaux et coordonne tous vos soins.

Lorsque le coût est plus un facteur sur la flexibilité, un HMO pourrait être le bon choix d'assurance maladie pour vous.

Quelle est la différence entre un HMO et un PPO?

PPO est un autre acronyme - celui-ci signifie organisation de fournisseur privilégiée. Les plans PPO diffèrent de ceux HMO en ce qu'ils vous permettent de sortir du réseau pour des soins sans référence et sans avoir à payer le coût total lorsque vous le faites. Vous n’avez même pas besoin de choisir un médecin de premier recours. Bien que vous économisiez de l’argent en restant avec des fournisseurs de réseau, un PPO paiera généralement au moins une partie des soins hors réseau que vous recevez. Par exemple, votre PPO peut payer 80% de votre facture médicale lorsque vous visitez un fournisseur sur le réseau (et vous paierez 20%). Mais lorsque vous sortez du réseau, cela ne peut prendre en charge que 60% du coût, ce qui vous oblige à débourser le coût pour 40%. Un PPO est une option attrayante pour les personnes qui aiment leur équipe de médecins et ne craignent pas de payer un supplément pour la liberté de pouvoir y accéder en cas de besoin. Si vous avez Medicare, les PPO sont également disponibles dans le cadre du programme Medicare Advantage.

Pour plus d'informations, lisez notre article sur HMO vs. PPO .