Quelle est la différence entre une franchise et une franchise maximale?

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Vous venez de recevoir une intervention médicale et de voir la facture - vous devez de l'argent. Mais ne payez-vous pas une redevance mensuelle pour l’assurance maladie pour ne pas avoir à payer de factures médicales? Pas assez.

Chaque année, de nombreux assurés doivent dépenser de leur poche un certain montant pour des services médicaux admissibles avant que leur régime d'assurance ne commence à payer quoi que ce soit. Une fois qu'ils atteignent ce montant en dollars, appelé franchise, la compagnie d'assurance maladie partage les coûts jusqu'à ce que le preneur d'assurance atteigne son montant maximal, c'est-à-dire le montant que vous devez dépenser pour que l'assurance couvre tous les frais de santé éligibles. Lisez la suite pour comprendre les différences entre les deux.

Qu'est-ce qu'une franchise d'assurance maladie?

Un annuel déductible est le montant que vous devez dépenser pour les services de soins de santé couverts avant que votre régime d'assurance maladie ne commence à couvrir les frais. Ceci est en plus de la prime mensuelle juste pour être sur le plan. En règle générale, des primes plus élevées se traduisent par des franchises moins élevées, tandis que des primes plus faibles ont tendance à signifier une franchise plus élevée. La plupart des régimes d'assurance, y compris l'assurance maladie individuelle et patronale, ont une franchise. Cependant, certains plans de l'organisation de soins de santé (HMO) ont une franchise faible ou pas de franchise du tout.

Qu'est-ce qu'un maximum personnel?

Un annuel maximum de poche est la limite que le preneur d'assurance devra payer pour les services de santé, sans compter le coût de la prime du régime. Une fois que le preneur d'assurance atteint ce montant (que la franchise et copays , entre autres coûts,contribuer à), le régime d'assurance couvrira alors toutes les autres dépenses de santé éligibles pour cette année.

Franchise par rapport à la franchise maximale

Essentiellement, une franchise est le coût qu'un preneur d'assurance paie pour les soins de santé avant que le régime d'assurance ne commence à couvrir les frais, tandis qu'un maximum à payer est le montant qu'un preneur d'assurance doit dépenser pour des frais de santé éligibles par le biais de copay, de coassurance ou de franchises avant le l'assurance commence à couvrir toutes les dépenses couvertes. Pour cette raison, la franchise d’un preneur d’assurance sera toujours inférieure au montant maximal des frais remboursables.

Par exemple, une personne peut avoir une franchise de 2000 $ et un maximum de 5000 $ à payer, dit David Belk , MD, l'auteur de Coût réel des soins de santé . Ils pourraient recevoir des soins médicaux d'une valeur de 10 000 $ pour, par exemple, une hospitalisation, une intervention chirurgicale et des soins postopératoires. Les premiers 2 000 $ sont entièrement payés par le patient. Après cela, le patient pourrait devoir payer soit une quote-part fixe - 20 $, 50 $, 100 $ déterminée à l'avance par la compagnie d'assurance et selon le service - ou un pourcentage du paiement total pour chaque service couvert, qui est une coassurance.

Une fois que le total des quotes-parts et coassurances de cette personne plus sa franchise a totalisé 5 000 $, elle ne doit plus d’argent cette année-là pour ses soins médicaux, car son assurance couvrira tous les frais supplémentaires, explique-t-il.

À quel point les maximums directs peuvent-ils atteindre en 2020?

Bien que les franchises et les maximums remboursables varient selon le régime, tous les régimes qui respectent les normes de la Loi sur les soins abordables (ACA) fixent une limite annuelle à la hauteur des maximums remboursables. Cette année, le IRS définit les régimes de santé à franchise élevée comme ceux ayant une franchise d'au moins 1 400 $ pour les particuliers ou de 2 800 $ pour les familles. Pour 2020 , les maximums remboursables ne peuvent dépasser 6 900 $ pour un forfait individuel et 13 800 $ pour un forfait familial. Les coûts encourus pour les services de santé hors réseau ne sont pas pris en compte dans ces chiffres.

La franchise s'applique-t-elle au maximum des frais remboursables?

Tout d'abord, il est important de comprendre comment respecter votre franchise. Les services de soins préventifs tels que les bilans de santé annuels sont souvent fournis sans frais supplémentaires pour le consommateur. Par conséquent, ils ne contribuent pas au respect de votre franchise. Bien que cela varie selon le régime, les quotes-parts pour les visites de bureau couvertes ne comptent généralement pas dans une franchise, tandis que les médicaments sur ordonnance peuvent compter dans une franchise distincte pour les prestations d'ordonnance. Les frais d'hospitalisation, de chirurgie, de tests de laboratoire, de scans et de certains appareils médicaux sont généralement comptabilisés dans les franchises.

Dans le réseau, les dépenses personnelles utilisées pour couvrir votre franchise s'appliquent également au maximum des dépenses personnelles.

La prime mensuelle ne s'applique ni à la franchise ni au maximum des frais remboursables. Même si vous atteignez votre montant maximal, vous devrez continuer à payer le coût mensuel de votre plan de santé pour continuer à bénéficier de la couverture.

Les services reçus de fournisseurs hors réseau ne sont pas non plus comptabilisés dans le montant maximal des frais remboursables, pas plus que certains traitements et médicaments non couverts. Une fois le montant maximal atteint, les assurés ne devraient pas avoir à payer de frais - y compris la quote-part et la coassurance - pour tous les soins médicaux en réseau.

Franchise par rapport au maximum à payer: qu'est-ce qui compte?
	Compte	Ne compte pas
Déductible	Hospitalisation Chirurgie Tests en laboratoire Scans Certains dispositifs médicaux Ordonnances - bien qu'elles puissent compter pour une franchise distincte	Services hors réseau Copays Primes mensuelles
Limite hors poche	Tous les frais remboursables dépensés pour respecter la franchise Copays	Services hors réseau Primes mensuelles

Comment économiser sur les frais de santé

Avez-vous une franchise élevée et / ou un maximum à payer? Il existe encore des moyens d'économiser.

• Si tous vos frais médicaux remboursables - en d'autres termes, les frais non payés par votre régime d'assurance-maladie - pour l'année donnée combinée représentent plus de 10% de votre revenu annuel brut, vous pourriez être en mesure de prendre un déduction des frais médicaux sur vos impôts sur une partie de vos coûts
• Mettre en place un compte d'épargne santé (HSA) , où vous pouvez déposer de l'argent en franchise d'impôt pour les frais de santé. Contrairement à un compte d'épargne flexible (FSA), les fonds HSA sont renouvelés année après année. Si vous n'utilisez pas tout l'argent mis de côté dans votre HSA en 2020, vous l'aurez pour 2021 et au-delà.
• Économisez sur les frais de santé en utilisant les coupons SingleCare pour les médicaments sur ordonnance. Les frais remboursables utilisés avec un coupon SingleCare ne seront pas pris en compte dans la franchise ou le montant maximal des frais remboursables, mais permettront néanmoins d'économiser sur les coûts.