Principal >> Compagnie >> Qu'est-ce que la norme habituelle, coutumière et raisonnable (UCR)?

Qu'est-ce que la norme habituelle, coutumière et raisonnable (UCR)?

QuDéfinition des soins de santé de l'entreprise

Si vous avez déjà été surpris par une facture médicale, vous n’êtes pas seul. Parfois, cette surprise survient parce que votre compagnie d’assurance n’a pas couvert une partie ou la totalité des frais facturés par votre médecin pour une intervention médicale parce qu’elle n’a pas respecté son DUC ou son taux habituel, coutumier et raisonnable.





Les compagnies d'assurance utilisent la méthode UCR pour décider du montant qu'elles paieront pour un service médical hors réseau en fonction de ce que facturent la majorité des autres médecins d'une zone géographique. Si votre médecin facture au-dessus du taux UCR de la compagnie d’assurance, il se peut qu’il ne soit pas d’accord pour couvrir tout cela, vous facturant des frais UCR pour payer le reste.



Si vous utilisez un fournisseur sur le réseau et que vous disposez d'un plan de soins géré comme un HMO, un PPO ou un point de vente, vous n'avez pas vraiment à vous soucier des frais UCR. C'est parce que ces fournisseurs ont déjà négocié avec votre compagnie d'assurance et ont accepté d'accepter le taux UCR comme paiement intégral. Parfois, cependant, vous devrez peut-être utiliser un fournisseur hors réseau, ou vous pouvez avoir un plan d'indemnisation (ce qui est rare). C’est pourquoi il est bon de savoir comment fonctionnent les frais UCR et comment les éviter si vous le pouvez.

Que signifie UCR?

UCR signifie habituel, coutumier et raisonnable, et définit comment les compagnies d'assurance décident si les frais facturés par un prestataire médical pour une procédure sont égaux ou inférieurs au montant maximum qu'ils pensent devoir être facturé.

Voici comment les compagnies d'assurance définissent les critères habituels, usuels et raisonnables:



Habituel: Des frais sont considérés comme habituels s'ils correspondent à ce qu'un fournisseur de soins de santé individuel a généralement facturé aux patients dans le passé pour des procédures ou des services identiques ou similaires.

Coutumier: Une redevance est habituelle si elle se situe dans une fourchette d'honoraires que la plupart des autres prestataires médicaux d'une zone géographique facturent pour des procédures ou services identiques ou similaires.

Raisonnable: Une accusation est considérée comme raisonnable si elle répond à la fois aux critères habituels et coutumiers ou s’il s’agit d’une circonstance particulière. Cela peut inclure une procédure rare ou très difficile.



Que signifient habituel, coutumier et raisonnable?

La façon dont les compagnies d'assurance établissent leurs frais UCR peut être un peu un mystère, mais la plupart fixent leurs frais UCR au 80e centile . Cela signifie que 80% des prestataires médicaux dans une zone donnée facturent un montant égal ou inférieur au taux UCR de la compagnie d’assurance.

Voici comment cela fonctionne en ce qui concerne leur couverture. Disons que vous déchirez votre ménisque en faisant du jogging et que vous subissez une intervention chirurgicale pour le réparer. Vous utilisez un chirurgien hors réseau qui facture 6 000 $ pour la procédure. Mais les frais UCR de votre compagnie d’assurance pour cette procédure sont de 5 000 $. Si votre compagnie d'assurance paie généralement 80% de vos frais médicaux avant que vous déductible , ils couvriraient 80% de votre facture jusqu'à concurrence de 5 000 $. Ils ne couvriraient pas les 1000 $ au-dessus de leur taux UCR, ce qui signifie que vous devrez peut-être payer les frais UCR de 1000 $, en plus de votre coassurance de 20% du taux UCR de 5000 $.

Dans de nombreux cas, les compagnies d’assurance ne comptent pas l’argent que vous payez au-dessus du taux DUC dans votre franchise ou maximum de poche . Cela signifie que si vous utilisez régulièrement des médecins hors réseau, vous pourriez finir par payer un montant élevé en factures médicales.



La bonne nouvelle est que la plupart des régimes d'assurance, tels que les HMO ou les PPO, sont accompagnés d'un vaste réseau de prestataires, notamment des médecins, des hôpitaux, des laboratoires et des thérapeutes. Si vous restez dans ce réseau, vous ne paierez pas de frais UCR.

Medicare a sa propre version des taux UCR connue sous le nom de Frais admissibles de Medicare . Tout fournisseur qui accepte de participer à Medicare accepte également d'accepter le taux de charge admissible de Medicare comme paiement intégral de l'assureur. Mais certains médecins qui ne sont pas des prestataires de soins peuvent faire demi-tour et vous facturer la différence. Pour éviter que cela ne se produise, demandez aux médecins s'ils acceptent l'affectation de Medicare, ce qui signifie qu'ils ne vous demanderont pas de payer le solde d'une facture. Cependant, vous devrez toujours payer votre franchise et coassurance .



Certains plans complémentaires Medigap, ou Medicare, peuvent également aider à payer les frais médicaux excédentaires.

Qu'est-ce qui est considéré comme des frais UCR?

Il n’existe pas beaucoup de réglementations qui déterminent la manière dont les compagnies d’assurance décident de leurs tarifs habituels, habituels et raisonnables. Beaucoup utilisent leurs propres données pour déterminer ce que les médecins locaux facturent pour les procédures. Sur le plan juridique, cependant, les compagnies d'assurance doivent vous dire comment elles ont établi un taux si vous le demandez.



Il existe cependant certaines règles de base que les compagnies d'assurance suivent pour décider si des frais sont habituels, usuels et raisonnables. La charge est conforme à ce que le fournisseur médical a facturé dans le passé (habituel), elle correspond à la fourchette que les autres médecins de la région facturent (habituelle), et elle répond à la fois aux critères habituels et habituels ou il s'agit d'une circonstance particulière (raisonnable) . Si la compagnie d’assurance pense que les frais de votre fournisseur de soins médicaux ne répondent pas à ces critères, ils accepteront seulement de payer le taux UCR, et vous pourriez avoir à payer le reste, qui correspond aux frais UCR.

Pouvez-vous éviter de payer des frais UCR?

La meilleure façon d'éviter de payer des frais UCR est d'utiliser des fournisseurs en réseau. Parfois, cependant, c'est inévitable. Si vous savez à l'avance que vous utiliserez un fournisseur hors réseau , demandez au médecin combien il facturera pour la procédure ou le service. Demandez ensuite à votre compagnie d'assurance quels sont ses frais UCR pour cette procédure. Vous pourrez peut-être convaincre votre médecin d’accepter les frais UCR de l’assurance comme paiement intégral.



Vous pourrez peut-être aussi demander à votre compagnie d'assurance de payer plus que le taux UCR si le médecin rédige une lettre expliquant pourquoi ils ont dû facturer plus pour une certaine procédure. Il est également possible que votre compagnie d'assurance accepte d'ajuster votre facture après la procédure si vous pouvez montrer que plusieurs autres médecins de la région facturent un montant similaire à celui facturé par votre médecin.

Les frais du programme DUC s'appliquent-ils aux médicaments sur ordonnance?

Heureusement, en ce qui concerne les médicaments sur ordonnance, il n’est pas courant d’avoir à se soucier des frais du programme DUC. C’est parce que les frais du DUC pour les médicaments sur ordonnance correspondent au montant qu’une personne sans assurance paierait pour un médicament. Ceci est également appelé le prix au comptant.

La bonne nouvelle est que SingleCare peut vous aider à économiser sur vos ordonnances, quel que soit votre statut d'assurance. Nous croyons que tout le monde devrait pouvoir payer ses médicaments. Commencez à rechercher vos médicaments sur singlecare.com . Vous pourriez économiser jusqu'à 80%.