Utilisation du vasopresseur en soins intensifs
US Pharm . 2025; 50 (2): HS9-HS12.
Résumé: Les patients se présentent souvent au service d'urgence avec un choc de diverses causes, notamment l'infarctus du myocarde, la septicémie, l'anaphylaxie, etc. Pour traiter correctement le choc, un clinicien doit être familier avec les paramètres hémodynamiques, les profils de récepteurs adrénergiques et non adrénergiques, les vasopresseurs et la médecine fondée sur des preuves. Le choc est une urgence médicale pour laquelle l'objectif principal est de restaurer une perfusion adéquate aux organes pour atténuer le dysfonctionnement des organes potentiels. Les pharmaciens jouent un rôle essentiel dans la gestion des états de choc en fonction de leur connaissance des vasopresseurs et de leurs effets secondaires, ainsi que de la médecine fondée sur des preuves.
Les vasopresseurs sont généralement utilisés en USI en raison des états de choc. Le choc est l'incapacité du système cardiovasculaire à perfuser adéquatement les tissus en raison d'une offre d'oxygène et d'une non-concordance de la demande, ce qui signifie qu'il n'y a pas insuffisant l'administration d'oxygène pour maintenir une activité physiologique et métabolique normale. Il existe quatre catégories de chocs, notamment hypovolémiques, distributifs, cardiogéniques et obstructifs. Quel que soit le type de choc, l'objectif est de restaurer l'hémodynamique appropriée pour maintenir la perfusion tissulaire. Bien que cette revue se concentre sur le mécanisme et les preuves à l'appui de divers vasopresseurs, il faut d'abord être familier avec les calculs des paramètres hémodynamiques ainsi que sur la physiologie des états de choc (voir Tableaux 1 et 2 ). 1.2
En bref, un choc hypovolémique se produit lorsqu'un patient a une perte significative de volume intravasculaire, entraînant une diminution de la précharge, du volume de l'AVC et du débit cardiaque (CO; voir Tableau 2 ). Cela entraîne une augmentation de la résistance vasculaire systémique (SVR) afin de fournir une perfusion tissulaire adéquate. Le choc hypovolémique peut être causé par une perte de sang ou des états pathologiques majeurs avec une perte de liquide continue, telle que la cétoacidose diabétique. Le choc distributif conduit à une diminution du SVR, ce qui peut entraîner un choc septique normal ou accru est la forme la plus courante de choc distributif; Cependant, l'anaphylaxie et le choc neurogène peuvent également conduire à un choc distributif. Le choc cardiogénique résulte d'une diminution du CO en raison de la déficience des performances myocardiques, souvent en raison de l'élevation de ST aiguë ou d'un infarctus du myocarde non anti-ST-ST. 3 Le choc obstructif entraîne une réduction du CO en raison de causes non cardiaques, souvent par embolie pulmonaire, pneumothorax de tension ou tamponnade péricardique. 4 Impossible du type de choc, l'objectif ultime est de perfuser de manière appropriée les organes pour éviter la défaillance des organes multisystèmes. Par conséquent, cette revue se concentrera sur les vasopresseurs et leur utilité dans la population de patients en soins intensifs.
Examen des profils des récepteurs
Les catécholamines endogènes et synthétiques communes potentialisent leurs effets principalement par l'agonisme à α 1 , b 1 , b 2 et récepteurs dopaminergiques. 5 Les récepteurs β et α-adrénergiques sont liés aux protéines régulatrices G. 6
L'agonisme des récepteurs α1-adrénergiques active la protéine régulatrice GQ, qui fonctionne à travers le système phospholipase C pour produire du 1,2-diacylglycérol, ainsi que l'augmentation de l'inositol 1,4,5-triphosphate (IP3) par phosphatidyl-inositol-4,5- biphosphate. IP3 entraîne une libération de calcium du réticulum sarcoplasmique, provoquant une vasoconstriction dans le muscle lisse vasculaire artériel et une augmentation du SVR. 5.6
Les récepteurs β, liés à l'unité de triphosphate GS-guanosine, lorsqu'ils sont stimulés, activent le système d'adényl cyclase, ce qui donne des concentrations accrues d'adénosine monophosphate cyclique (CAMP). Cette augmentation de l'AMPc entraîne une augmentation du calcium cystosolique par l'activation des canaux calciques. L'activité de l'enzyme de la phosphodiestérase de type III régule également la concentration de l'AMPc dans le myocarde. Les inhibiteurs de la phosphodiestérase augmentent les concentrations de l'AMPc, ce qui donne également une augmentation du calcium cytosolique. 6 La stimulation des récepteurs β1 augmente la chronotropie myocardique et l'inotropie à travers le calcium (CA 2+ ) Activation du canal via les processus décrits, qui est facilité par Ca 2+ -Les liaison complexe de l'actine-myosine médiée avec la troponine C. Stimulation de β 2 -Les récepteurs adrénergiques dans le muscle lisse vasculaire et l'augmentation de l'AMPc permettent la stimulation de la protéine kinase dépendante de l'AMPc et la phosphorylation du phospholamban, conduisant à une augmentation de l'AC 2+ Absorption par le réticulum sarcoplasmique, et donc vasodilatation. 5
Quand D 1 et d 2 Les récepteurs dopaminergiques sont stimulés dans les reins et le système vasculaire splanchnique, les systèmes complexes de deuxième messager sont activés. En fin de compte, D 1 et d 2 La stimulation des récepteurs dopaminergiques conduit à une vasodilatation rénale et mésentérique. 5
Aperçu du vasopresseur
La dobutamine a une forte affinité pour les deux β 1 et b 2 récepteurs dans un rapport 3: 1 (voir Tableau 3 ). Étant donné le β élevé 1 Affinité, la dobutamine est un puissant inotrope. De plus, il y a une liaison aux muscles lisses vasculaires, ce qui entraîne une vasodilatation légère en raison du α combiné 1 agonisme et antagonisme, ainsi que le β 2 stimulation. La dobutamine entraîne une augmentation significative de la demande d'oxygène myocardique et peut également entraîner des arythmies ventriculaires. 5 La dopamine est le précurseur immédiat de la noradrénaline et agit sur les récepteurs dopaminergiques et adrénergiques d'une manière dépendante de la dose. À des doses plus faibles (0,5 mcg / kg / min à 3 mcg / kg / min), la stimulation des récepteurs dopaminergiques se produit, conduisant à la vasodilatation des tissus rénaux et mésentériques. 5 À des doses intermédiaires (3 mcg / kg / min à 10 mcg / kg / min), la dopamine se lie à β 1 Récepteurs, favorisant la libération de noradrénaline et inhibant le recaptage dans les terminaux du nerf sympathique présynaptique, ce qui augmente la contractilité cardiaque et la chronotropie avec une légère augmentation du SVR. 5 À des doses plus élevées (10 mcg / kg / min à 20 mcg / kg / min), α 1 La vasoconstriction se produit. 5
La norépinéphrine est un puissant α 1 Agoniste des récepteurs avec une modeste activité β-agoniste qui conduit à une vasoconstriction et à des propriétés moins inotropes. L'épinéphrine a une forte affinité pour β 1 , b 2 et un 1 , conduisant à une augmentation du flux sanguin coronaire avec des pressions pulmonaires artérielles et veineuses par une vasoconstriction pulmonaire directe et une augmentation du flux sanguin pulmonaire. 5 Une perfusion prolongée et des doses élevées d'épinéphrine peuvent provoquer une toxicité cardiaque directe par une stimulation directe de l'apoptose des myocytes et une nécrose de la bande de contraction des myocardiques. 7 La phényléphrine a puissant α 1 -Activité adrénergique et aucune affinité pour les récepteurs β; Il est utilisé principalement pour les bolus rapides dans le cadre de l'hypotension procédurale. 5
La vasopressine est stockée principalement dans la glande hypophysaire et est libérée après une augmentation de l'osmolalité ou de l'hypotension plasmatique. Dans une moindre mesure, il est également libéré en raison du stress de la paroi cardiaque et des glandes surrénales en réponse à une augmentation de la sécrétion de catécholamines. 5 Il exerce des effets circulatoires à travers v 1 et V 2 récepteurs. V 1 Les récepteurs stimulent la vasoconstriction et V 2 Les récepteurs médient la réabsorption de l'eau en améliorant la perméabilité rénale du conduit. Par rapport aux catécholamines, la vasopressine provoque moins de vasoconstriction coronarienne et cérébrale directe et a un impact neutre ou inhibiteur sur le CO. Un avantage de la vasopressine est la capacité de rester relativement efficace dans les situations hypoxiques et acides. 5
Données sur l'utilisation des vasopresseurs en thérapie
Objectifs hémodynamiques
Une thérapie vasopresseuse intraveineuse peut être utilisée pour maintenir une perfusion adéquate des organes finaux dans un choc distributif et cardiogénique. The 2021 Surviving Sepsis Campaign guidelines strongly recommend an initial mean arterial pressure (MAP) goal of 65 mmHg over higher MAP targets, and the Society for Cardiovascular Angiography & Interventions defines classic cardiogenic shock (stage C) by utilization of drugs/devices to maintain a Pression artérielle systolique <90 ou carte <60 ou> 30 mmHg baisse de la ligne de base. 8.9 The 65 Trial, published after the window for inclusion in the above-referenced guidelines, did not find a difference in the primary outcome of all-cause mortality at 90 days, in patients aged 65 years or older with vasodilatory hypotension, between MAP goals of 60 mmHg et 65 mmHg par rapport aux soins habituels (41% contre 43,8%; IC à 95%, –6,75 à 1,05; P = 0,15). 10 De plus, la nature sensible au temps pour atteindre ces objectifs a été démontrée, l'initiation de vasopresseurs après 6 heures après la reconnaissance du choc est associée à une mortalité accrue de 30 jours (51,1% contre 25%, P <.01). 11
Littérature historique
Les données d'essai histoires pour la sélection de vasopresseurs intraveineuses préférentielles pour maintenir ces objectifs hémodynamiques ont été établies au cours des 2 dernières décennies. L'essai VASST a randomisé des patients adultes atteints d'un choc septique recevant au moins 5 mcg / min de norépinéphrine pour recevoir de la vasopressine à faible dose (0,01 unités / min à 0,03 unités / min) par rapport à la norépinéphrine (5 mcg / min à 15 mcg / min). Ajout aux vasopresseurs ouverts. Aucune différence significative n'a été observée dans le critère d'évaluation principal du taux de mortalité à 28 jours entre les groupes, respectivement (35,4% contre 39,3%, P = .26); Cependant, les résultats ont favorisé la vasopressine chez les patients avec un choc septique moins sévère (<15 mcg / min de norépinéphrine) (26,5% contre 35,7%, P = 0,05). 12
L'essai SOAP II a randomisé les patients avec un choc au vasopresseur de première ligne de la dopamine ou de la noradépinéphrine, avec une noradrénaline ouverte, une épinéphrine ou une vasopressine autorisée si les paramètres de pression artérielle n'étaient pas maintenus avec 20 mcg / kg / min dopamine ou 0,19 mcg / kg / Min norépinéphrine. Bien qu'il n'y ait pas de différence significative dans le critère d'évaluation principal du décès à 28 jours entre les groupes (52,5% contre 48,5%; ratio de cotes, 1,17; IC à 95%, 0,97-1,42; P = 0,10), respectivement, il y a eu une incidence accrue d'événements arythmiques dans le groupe dopamine (24,1% contre 12,4%, P <0,001). L'analyse des sous-groupes de patients atteints de choc cardiogénique, bien que non propulsé par la détection, a révélé une augmentation du taux de décès à 28 jours pour les patients atteints de choc cardiogénique traités par la dopamine et la noradrénaline ( P = 0,03, dans les analyses de Kaplan-Meier). 13
Pour le choc cardiogénique spécifiquement, la norépinéphrine-dobutamine titrée pour cartographier 65 mmHg à 70 mmHg avec un indice cardiaque stable ou accru de manière similaire, un indice cardiaque et des paramètres dérivés de l'oxygène par rapport à l'épinéphrine. Les patients traités par épinéphrine avaient un taux plus élevé de nouvelles arythmies, une augmentation du lactate ( P <0,01), et une diurèse diminuée ( P <0,05) par rapport à ceux traités avec de la norépinéphrine-dobutamine. 14
L'essai VANCS a comparé la vasopressine (0,01 unités / min à 0,06 unités / min) par rapport à la norépinéphrine (10 mcg / min à 60 mcg / min) chez les patients atteints d'un choc vasoplégique (MAP <65 mmHg résistant au défi fluide d'au moins 1 L et cardiaque Index> 2,2 l / min / m 2 ) après une chirurgie cardiaque. Le critère d'évaluation composite de la mortalité ou des complications graves (accident vasculaire cérébral, ventilation mécanique de plus de 48 heures, infection sternale profonde, réopération ou insuffisance rénale aiguë) dans les 30 jours s'est produite moins fréquemment dans le groupe de vasopressine (rapport de risque non ajusté, 0,55; 95% IC, 0,38-0,80; P = .0014). Diminution de l'incidence de la fibrillation auriculaire (63,8% contre 82,1%, P = .0004) a également été observé, ainsi que des taux similaires d'ischémie numérique, d'ischémie mésentérique et d'infarctus du myocarde. Les résultats de cette étude ont suggéré que la vasopressine pourrait être un agent de première intention raisonnable pour les patients avec un choc vasoplégique après une chirurgie cardiaque. 15
Recommandations de lignes directrices / consensus
Après la réanimation fluide avec des cristalloïdes, la noradrénaline est recommandée comme agent vasopresseur de première ligne chez les adultes avec un choc septique. Pour ces patients, la vasopressine est recommandée comme thérapie de deuxième intention, suivie de l'épinéphrine. L'addition de dobutamine à la noradrénaline ou l'utilisation de l'épinéphrine seule est recommandée pour les patients adultes présentant un choc septique et une hypotension persistante à dysfonctionnement cardiaque malgré un statut de volume adéquat. 8
Rôle du pharmacien
Les pharmaciens jouent un rôle essentiel dans la gestion du choc et l'utilité des vasopresseurs dans ce contexte. Dans la population de patients en USI, il faut identifier rapidement les paramètres hémodynamiques, les états de choc et le vasopresseur approprié à utiliser. Les pharmaciens sont amorcés avec une connaissance de la littérature primaire, du dosage et des profils récepteurs des vasopresseurs et sont capables de fournir des informations clés aux patients dans les états de choc. Il est important de se familiariser avec l'essai historique et les profils à effet secondaire potentiels des divers vasopresseurs. Lorsque le choc se produit, il est important d'agir rapidement et de suivre la médecine fondée sur des preuves et de restaurer la perfusion pour prévenir les défaillances multi-organismes.
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