Prévention proactive et traitement de la douleur et du PHN
US Pharm . 2025; 50 (3): 30-33.
Résumé: Une fois qu'un patient contracte la varicelle, il est possible de réactiver le virus, qui se présente sous forme de zona. L'herpès zoster peut être débilitant de manière aiguë et chronique en raison de la douleur que les patients peuvent ressentir. Un traitement antiviral rapide est la première ligne pour diminuer la réplication virale qui induit l'inflammation et endommage les cellules nerveuses, ce qui aide à la douleur aiguë et au risque de neuropathie post-partépétique. Pour les douleurs nociceptives, les analgésiques OTC et opioïdes peuvent être pris en compte, tandis que les agents tels que les antidépresseurs tricycliques et les gabapentinoïdes sont parmi les thérapies couramment utilisées pour la névralgie postherpétique. La vaccination proactive contre la maladie est fortement recommandée.
Herpès Zoster (Hz), plus communément appelé zona , affecte environ 1 million de personnes aux États-Unis chaque année, selon le CDC. 1 Les facteurs de risque de développement de zona comprennent la vieillesse et l'état immunodéprimé, que ce soit en raison d'une maladie ou d'un traitement médicamenteux. Des taux d'infection élevés ont été observés lors de l'examen du sexe (femmes) et de la race (Caucasiens); Cependant, la corrélation directe entre les écarts reste insaisissable.
Quoi est Le zona est connu que le zona est le résultat de la réactivation du virus latent chez les individus qui étaient auparavant infectés par la varicelle (varicelle). 2 Le virus varicelle-zona (VZV) est un agent pathogène aérien qui cible les lymphocytes T, les cellules épithéliales et les ganglions. Comme le patient connaît l'infection cutanée primaire (varicelle), le virus s'incline dans les ganglions des nerfs crâniens et de la colonne vertébrale et devient dormant. Lorsque la suppression du virus par l'immunité à médiation cellulaire diminue au niveau critique, une infection cliniquement apparente par des résultats Hz. 3
La phase de début de la Hz implique la réplication virale et la transmission dans tout le nerf sensoriel, progressant vers la peau ou les surfaces muqueuses et affectant généralement un à trois dermatomes. 4.5 Les premiers signes et symptômes incluent la douleur, la fièvre, les malaises, les maux de tête, les démangeaisons et les picotements / engourdissements. La zone affectée forme ensuite une éruption cutanée à des jours plus tard. La phase suivante est la phase active. Dans cette phase, le patient développe des lésions cutanées. Ceux-ci commencent généralement comme des zones rouges ou des bosses sur la peau. Ces lésions se transforment en petites cloques en une journée et en pustules au cours de la semaine suivante. Deux à 3 semaines plus tard, les lésions commencent à croûter.
Un grand pourcentage de patients (60% à 90%) éprouvent une douleur pendant la phase prodrome et aiguë de Hz en raison de l'inflammation des cellules nerveuses provoquées par la défense naturelle de l'hôte et la lésion nerveuse directe, qui se produit pendant la réplication virale. 3.6 L'intensité de la douleur augmente à mesure que l'éruption se développe et diminue à mesure que l'éruption cutanée commence à guérir. Le pourcentage de patients qui développeront la névralgie post-partépétique (PHN) varie en fonction de l'étude et de la définition utilisée, mais les nombres varient de 10% à 20%. 7 Une définition commune est une douleur qui dure plus de 3 à 6 mois ou une douleur qui persiste après les éruptions cutanées initiales. 4
Gestion de la douleur du zoster
Douleur aiguë
La douleur aiguë qui résulte de l'inflammation et des lésions nerveuses est souvent caractérisée comme brûlante, lancinante ou démangeaisons et précède généralement l'apparence de l'éruption HZ caractéristique. 8 La gestion de la douleur aiguë implique une administration rapide de la thérapie antivirale et des stratégies de gestion de la douleur ( Tableau 1 ).
La thérapie antivirale est la première ligne et devrait idéalement être lancée dans les 72 heures suivant le début de l'immobilisation pour réduire la douleur et augmenter le taux de guérison. Il existe actuellement trois antiviraux qui sont approuvés pour une utilisation par la FDA: acyclovir, famciclovir et valacyclovir. 9 Ces agents sont généralement considérés comme bien tolérés, avec un minimum d'effets indésirables. La sélection antivirale est largement basée sur la couverture d'assurance et le calendrier de dosage; L'acyclovir est dosé cinq fois par jour, contre trois fois par jour, le dosage de la famciclovir et le valacyclovir. 10
Bien qu'un essai tête-à-tête des trois agents n'ait pas été réalisé, une méta-analyse a conclu que la famciclovir avait la plus grande efficacité pour la douleur aiguë après un traitement antiviral, avec le valacyclovir deuxième par rapport à l'acyclovir, la netivudine (non disponible aux États-Unis), la brivudine (non disponible aux États-Unis) et le place. 11 Les antiviraux sont essentiels pour diminuer la gravité et la durée des Hz aigus, mais ils sont souvent insuffisants pour soulager la douleur que les patients éprouvent.
Dans un essai, la prednisone orale en combinaison avec de l'acyclovir a entraîné une diminution de la douleur aiguë ressentie en raison de la Hz, a accéléré le processus de guérison des lésions qui accompagnaient le virus et ont été associées à un retour plus rapide à la normalité par rapport au placebo. 12 Cependant, la comparaison de la thérapie combinée avec l'acyclovir seul n'a pas révélé de différences significatives dans le temps à la guérison totale. De plus, l'ajout de corticostéroïdes n'a pas été associé à une diminution du développement du PHN. 10 Compte tenu de ces résultats, l'ajout de corticostéroïdes à un antiviral est spécifique au patient et en grande partie basé sur la complexité de la maladie (c'est-à-dire la localisation, les complications neurologiques). 13
L'utilisation de médicaments contre les anti-inflammatoires acétaminophènes ou non stéroïdiens avec ou sans l'utilisation d'opioïdes faibles, tels que le tramadol, peut être envisagé pour une douleur légère à modérée. 9 Dans les cas où les patients éprouvent des douleurs modérées à sévères, il peut être raisonnable d'initier un court cours d'opioïdes programmés, tels que l'oxycodone ou la morphine. Une autre option qui pourrait être prise en compte est d'utiliser un opioïde de formulation à libération prolongée avec un opioïde à action à court terme pour la douleur percée. 14
Si la douleur aiguë des zones ne répond pas à l'utilisation d'analgésiques ou si elles ne sont pas tolérées, il est raisonnable d'ajouter un antidépresseur tricyclique (TCA), comme l'amitriptyline ou la nortriptyline, ou un anticonvulsivant, comme la gabapentine ou la prégabaline. 9 Bien qu'il n'y ait pas eu une étude approfondie de leur utilisation dans la Hz aiguë, une revue systématique et une méta-analyse ont révélé que la gabapentine réduisait considérablement la névralgie aiguë de la Hz par rapport au placebo. 15 Une autre étude qui a examiné l'utilisation précoce de l'amitriptyline avec des antivirales a révélé qu'il était presque deux fois plus susceptible de réussir à gérer la douleur par rapport à une utilisation tardive, ce qui met l'accent sur l'utilisation des TCA. 16
Une approche plus invasive de la gestion de la douleur qui a été étudiée pour la gestion de la douleur aiguë liée à la Hz, ainsi que dans la réduction de la douleur et / ou de l'occurrence du PHN, est un bloc nerveux sympathique. 6 Bien que cette approche de la gestion de la douleur ait été discutée depuis de nombreuses années et est souvent citée pour son efficacité, la méthodologie de l'étude et le cours des maladies naturelles remettent en question si l'avantage vaut les risques possibles.
Névralgie postherpétique
Le PHN est la phase chronique de Hz et la complication la plus courante. 4 Le PHN est visible plus chez les patients âgés de plus de 40 ans et les patients qui ressentent plus de douleur ou une éruption cutanée plus étendue. 17 Le PHN peut être caractérisé comme un choc brûlant ou électrique. 18 D'autres peuvent percevoir des stimuli qui ne sont généralement pas aussi intenses qu'une douleur sévère, nette et brûlante (allodynie); Ces stimuli peuvent être des choses comme une touche douce (des personnes ou des articles tels que des vêtements) ou des changements de température. La douleur peut être légère ou atroce et peut avoir un impact fortement sur la qualité de vie du patient. 19 Cela peut entraîner d'autres problèmes, notamment la dépression, la perte de poids, la fatigue et le manque d'implication dans la vie quotidienne. 4 La thérapie pour les symptômes de PHN peut inclure de multiples interventions, telles que les médicaments topiques, les analgésiques en vente libre, les TCA et les anticonvulsivants ( Tableau 2 ). 20 Parfois, des agents opioïdes peuvent être nécessaires pour de graves exacerbations.
Les traitements pharmacologiques de première ligne comprennent généralement des médicaments ergiques TCAS ou GAMMA-aminobutyric (GABA) (gabapentine, prégabaline). 9.21 Les TCA, tels que l'amitriptyline, la desipramine et la nord-est, ont des effets modululants dans la douleur dans les états de douleur neuropathique et d'autres personnes car elles inhibent la recapture de la norépinéphrine et de la sérotonine, ce qui améliore les voies de douleur inhibitrices et module la transmission de la douleur. 22 Leur utilisation peut cependant être limitée en raison des effets anticholinergiques (par exemple, constipation, sédation, hypotension orthostatique). L'inhibition des neurotransmetteurs excitatrices par les médicaments GABAergiques réduit la douleur neuropathique mais augmente également le risque de dépression nerveuse centrale avec leur utilisation (généralement à des doses plus élevées). Les TCA et les médicaments GABAergiques sont les piliers du traitement du PHN, et les preuves soutiennent leur efficacité dans d'autres maladies neuropathiques.
Les traitements de deuxième ligne peuvent impliquer l'utilisation d'agents topiques, de tramadol (100 mg / jour 400 mg / jour) ou d'autres agents opioïdes. 9.20 Les options de traitement analgésique topique comprennent la capsaïcine et la lidocaïne. 9 Ce sont des options particulièrement bonnes pour les patients qui préfèrent éviter les médicaments systémiques et qui ne connaissent pas de graves exacerbations du PHN. Les opioïdes peuvent être envisagés pour les patients souffrant d'une forte gravité de la douleur. Des études ont montré que les patients prenant de l'oxycodone, de la morphine ou de la méthadone ont un meilleur soulagement de la douleur. 23 Le tramadol s'est avéré être l'agent le plus efficace dans le soulagement des symptômes du PHN. Les agents de deuxième ligne sont généralement réservés aux cas dans lesquels les traitements de première intention sont inefficaces en raison de leur potentiel de dépendance et d'effets indésirables. 9.23
Vaccination
Dans la lutte contre la douleur aiguë Hz et le PHN, l'immunisation est l'option la plus efficace pour leur atténuation. Actuellement, le CDC recommande une série à deux doses avec Shingrix pour les adultes âgés de 50 ans et plus ou des adultes âgés de 19 ans et plus qui sont immunodéprimés en raison d'une maladie ou d'un traitement médicamenteux. 24 Shingrix est un vaccin Zoster recombinant et adjuvant qui stimule la réponse immunitaire contre VZV pour empêcher la réactivation du virus. 25 Des études ont montré un taux d'efficacité de 97% dans la prévention des Hz chez les patients âgés de 50 à 69 ans et une efficacité de 91% chez les adultes âgés de 70 ans ou plus. Parmi ceux qui ont développé des Hz après la vaccination, la maladie était plus douce et le PHN s'est développé chez 9% des patients âgés de 50 à 69 ans et 11% chez les 70 ans et plus. 24
Conclusion
Dans la discussion sur le traitement de la douleur liée à la HZ, il est important de distinguer la phase de la maladie. Pour les patients en phase prodrome ou dans les premiers jours de développement de Rash, l'initiation antivirale rapide est essentielle pour réduire l'inflammation et les lésions nerveuses, ce qui contribuera à l'atténuation de la douleur. Les analgésiques OTC et opioïdes aideront à la douleur nociceptive ressentie. Pour les patients qui souffrent de PHN, les médicaments qui diminuent la conduction neuronale sont les plus efficaces, tels que les TCA et les médicaments GABAergiques. Bien que les pharmaciens puissent aider avec les conseils sur les médicaments pour les patients, le plus grand impact sur la douleur liée aux zonarie est dans la recommandation et l'administration du vaccin Zoster pour la prophylaxie primaire et secondaire contre la maladie.
Références
1. CDC. Aperçu clinique des zona (Herpès Zoster). 3446C0FE26B745163EA89F44DABFF09F0F042624799. Consulté le 11 février 2025.
2. Gershon AA, Breuer J, Cohen Ji, et al. Infection du virus de la varicelle zoster. Night Tore Dis Primers. 2015; 1 (1): 15016.
3. Weinberg JM. Herpès Zoster: épidémiologie, histoire naturelle et complications communes. J Am Acad Dermatol. 2007; 57 (6): S130-S135.
4. Koshy E, Mengting L, Kumar H, Jianbo W. Épidémiologie, traitement et prévention de l'herpès zoster: une revue complète. Indian J dermatol Venereol Leprol. 2018; 84 (3): 251-262.
5. Feller L, Khammissa Rag, Fourie J, et al. Néralalgie post-partépétique et névralgie du trijumeau. Traitement de la douleur. 2017; 2017: 1681765.
6. Wu CL, Marsh A, Dworkin RH. Le rôle des blocs nerveux sympathiques dans l'herpès zoster et la névralgie post-partépétique. Douleur. 2000; 87 (2): 121-129.
7. Bęben D, Kowalewski J, Recka K, et al. Néralgie post-herpétique: Médicaments oraux et topiques actuellement disponibles dans la gestion de la douleur - une revue. J Preclin Clin Res . 2024; 18 (2): 162-167.
8. MedlinePlus. Zona. Bibliothèque nationale de médecine. 2018. A830F8ABE36C24CC319907576AB0584759220EF.
9. Fashner J, Bell AL. Herpès zoster et névralgie postherpétique: prévention et gestion. Am Fam médecin. 2011;; 83 (12): 1432-1437.
10. Dworkin RH, Johnson RW, Breuer J, et al. Recommandations pour la gestion de l'herpès Zoster. Clin Infect Dis. 2007; 44 (Suppl 1): S1-S26.
11. Liu Y, Xiao S, Li J, et al. Une méta-analyse du réseau d'essais cliniques randomisés pour évaluer l'efficacité et l'innocuité des agents antiviraux pour les patients immunocompétents atteints de douleur associée à l'herpès zona. Médecin de la douleur. 2023; 26 (4): 337-346.
12. Whitley RJ, Weiss H, Gnann JW JR, et al. Acyclovir avec et sans prednisone pour le traitement de l'herpès zoster. Ann interne avec. 1996; 125 (5): 376-383.
13. Lim DZJ, Tey HL, Salada BMA, et al. Herpès zoster et névralgie post-herpétique - diagnostic, traitement et stratégies de vaccination. Pathogènes. 2024; 13 (7): 596.
14. Ganty P. Gestion de la douleur chez le patient âgé avec l'herpès zoster. Infirmière prescrivant. 2014; 12 (1): 32-37.
15. Li Y, Long X, Luo F, et al. Efficacité et sécurité des gabapentinoïdes pour la névralgie aiguë de l'herpès zosteur: une revue systématique et une méta-analyse des essais contrôlés randomisés. Clin J Pain. 2024; 40 (7): 440-446.
16. Bowsher D. Herpès aigu zoster et névralgie post-partépétique: effets de l'acyclovir et résultat du traitement par l'amitriptyline. Br J Gen Practice. 1992; 42 (359): 244-246.
17. CDC. Caractéristiques cliniques des zona (Herpès Zoster). 10 mai 2024. www.cdc.gov/shingles/hcp/clinical-signs/index.html. Accessed December 9, 2024.
18. Saguil A, Kane S, Mercado M, Lauters R. Herpes Zoster et névralgie post-partépétique: prévention et gestion. Am Fam médecin. 2017; 96 (10): 656-663.
19. Patil A, Goldust M, Wollina U. Herpes Zoster: une revue des manifestations cliniques et de la gestion. Virus. 2022; 14 (2): 192.
20. Stankus SJ, Dlugopolski M, Packer D. Gestion de l'herpès zoster (zona) et de la névralgie post-partépétique. Am Fam médecin. 2000; 61 (8): 2437-2448.
21. Tyring SK, Beutner KR, Tucker BA, et al. Thérapie antivirale pour l'herpès zoster: essai clinique randomisé et contrôlé de la thérapie de valacyclovir et de famciclovir chez les patients immunocompétents de 50 ans et plus. Arch Fam Med. 2000; 9 (9): 863-869.
22. Raja SN, Haythornthwaite JA, Pappagallo M, et al. Opioïdes versus antidépresseurs dans la névralgie post-partépétique: un essai randomisé et contrôlé par placebo. Neurologie. 2002; 59 (7): 1015-1021.
23. Hempenstall K, Nurmikko TJ, Johnson RW, et al. Thérapie analgésique dans la névralgie post-partépétique: une revue systématique quantitative. Plos avec. 2005; 2 (7): E164.
24. CDC. Vaccination des zones. 19 juillet 2024. www.cdc.gov/shingles/vaccines/index.html. Accessed January 5, 2025.
25. GSK. Informations sur les produits Shingrix. 2023. www.fda.gov/media/108597/download. Accessed January 5, 2025.
26. Lexidrug. Publié en ligne 2025.
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