Mise à jour des lignes directrices sur la fibrillation auriculaire

Pharmacie américaine

. 2024;49(2):5-10.

RÉSUMÉ : La fibrillation auriculaire (FAfi), le type d'arythmie cardiaque le plus courant, est associée à une présentation clinique diversifiée qui peut varier d'un patient à l'autre et impose des fardeaux sanitaires et économiques importants au patient et au système de santé. Les personnes atteintes de fibrillation auriculaire sont cinq fois plus susceptibles de subir un accident vasculaire cérébral et d'autres complications. Bien que certains patients soient asymptomatiques, les signes et symptômes courants comprennent des palpitations cardiaques, un rythme cardiaque irrégulier, une tachycardie, de la fatigue et des étourdissements. En général, les objectifs du traitement sont de contrôler la fréquence et le rythme cardiaques, de prévenir l'incidence des thromboembolies/accidents vasculaires cérébraux, ainsi que d'identifier et de traiter les facteurs de risque sous-jacents. Le traitement de la fibrillation auriculaire doit reposer sur une prise de décision partagée entre le patient et le clinicien et implique souvent des mesures pharmacologiques et non pharmacologiques adaptées aux besoins du patient. Les pharmaciens sont bien placés pour identifier les patients à risque et/ou présentant des signes de fibrillation auriculaire et peuvent jouer un rôle déterminant dans la formulation de recommandations cliniques concernant le traitement, la prise en charge et la prévention en utilisant une approche de soins centrée sur le patient. En novembre 2023, l'American College of Cardiology, l'American Heart Association, l'American College of Chest Physicians et la Heart Rhythm Society ont publié une ligne directrice mise à jour pour prévenir et gérer de manière optimale la fibrillation auriculaire.

Fibrillation auriculaire, communément appelée Fib AF , est définie comme « une tachyarythmie supraventriculaire caractérisée par une activité électrique auriculaire diffuse et désorganisée qui remplace la fonction normale du nœud sinusal et entraîne une contraction auriculaire mécanique inefficace ». ¹ Si elle n'est ni diagnostiquée ni traitée, la fibrillation auriculaire est associée à d'énormes fardeaux sanitaires et économiques, à une morbidité cardiaque considérable, notamment un risque accru et/ou une exacerbation de l'insuffisance cardiaque (IC), une utilisation accrue des ressources de santé, notamment des visites au cabinet, aux services d'urgence (SU), et hospitalisations, risque accru d’événements thromboemboliques/accidents vasculaires cérébraux, dysfonctionnement cognitif, démence et taux de mortalité élevés. ^1-4 Selon le groupe de travail américain sur les services préventifs (USPSTF), environ 20 % des patients qui subissent un accident vasculaire cérébral/un événement thromboembolique dû à une fibrillation auriculaire reçoivent pour la première fois un diagnostic de fibrillation auriculaire au moment du traitement pour l'accident vasculaire cérébral ou peu de temps après. ⁵

En tant que membres à part entière de l’équipe de soins, il est impératif que les pharmaciens connaissent la fibrillation auriculaire et comprennent leur rôle en tant que cliniciens et éducateurs des patients dans la formulation de recommandations cliniques sur les traitements possibles. Les pharmaciens peuvent également jouer un rôle déterminant en informant les patients sur les facteurs de risque, les mesures recommandées pour réduire ou prévenir les complications liées à la fibrillation auriculaire, ainsi que l'importance de l'observance du traitement sélectionné et du suivi de routine auprès de leur fournisseur de soins de santé primaires.

Prévalence de la fibrillation auriculaire

La fibrillation auriculaire est le type d'arythmie cardiaque le plus fréquent et la principale cause cardiaque d'accident vasculaire cérébral/d'événement thromboembolique. Il s’agit de l’arythmie la plus fréquemment traitée dans les services d’urgence et il a été démontré qu’elle représente plus d’un tiers de toutes les hospitalisations liées à l’arythmie. ^1-3 La recherche a établi que l'incidence de la fibrillation auriculaire augmente avec l'âge et que sa prévalence varie de 0,2 % chez les personnes âgées de moins de 55 ans à 10 % chez les personnes âgées de 85 ans et plus. ⁵ Des études révèlent également qu'en 2015, environ 11 % (591 000) des >5,6 millions de cas de fibrillation auriculaire aux États-Unis n'étaient pas diagnostiqués, soulignant la nécessité de sensibiliser davantage à la fibrillation auriculaire et l'importance de reconnaître les signes, les symptômes et les facteurs de risque. ^6-8

Les statistiques les plus récentes de l’American Heart Association (AHA) indiquent que la fibrillation auriculaire touche plus de 6 millions d’Américains. ^2.4 Le nombre de personnes concernées devrait doubler d’ici 2030. ⁴ Le CDC note que, chaque année, environ 450 000 hospitalisations se produisent en raison de la fibrillation auriculaire. ⁴ Une autre étude a indiqué qu'à mesure que la population vieillissante continue de croître, les prévisions suggèrent que le fardeau de la fibrillation auriculaire pourrait augmenter de plus de 60 % d'ici 2050. ⁹ Les taux de mortalité par fibrillation auriculaire ont augmenté au cours des deux dernières décennies. ⁹ Le CDC indique également qu'en 2019, l'AFib a été documentée sur 183 321 certificats de décès et notée comme cause sous-jacente du décès dans 26 535 de ces décès. ^4,9,10 Une publication récente dans Nature Reviews Cardiologie a indiqué qu'au cours des trois dernières décennies, l'incidence mondiale de la fibrillation auriculaire a considérablement augmenté et touche environ 60 millions de personnes. ^onze Des études indiquent également qu'en plus du vieillissement croissant de la population, l'incidence de la fibrillation auriculaire est également due au nombre croissant de personnes atteintes de maladies cardiovasculaires chroniques et d'autres facteurs de risque, notamment l'obésité, le diabète incontrôlé et un mode de vie sédentaire, ainsi qu'à une reconnaissance accrue. d'AFib. ¹²

Ligne directrice mise à jour

En novembre 2023, l'American College of Cardiology (ACC), l'AHA, l'American College of Chest Physicians (ACCP) et la Heart Rhythm Society (HRS) ont mis à jour leurs lignes directrices pour la gestion et la prévention de la fibrillation auriculaire, que l'American College of Pharmacie clinique approuvée. Les lignes directrices ACC/AHA/ACCP/HRS 2023 pour le diagnostic et la prise en charge de la fibrillation auriculaire ont été publiées dans le Journal du Collège américain de cardiologie ( JACC ) et Circulation . Les recommandations mises à jour fournissent aux cliniciens des informations essentielles pour faciliter la gestion et le traitement de la fibrillation auriculaire et accentuent la valeur d'une approche thérapeutique multiforme et centrée sur le patient, y compris une mise en œuvre robuste de modifications du mode de vie pour réduire ou alléger les fardeaux de santé associés à la fibrillation auriculaire. La ligne directrice suggère des stratégies agressives précoces pour le contrôle du rythme, fournit des informations précieuses sur les progrès des interventions thérapeutiques et met à jour les conseils concernant la gestion des médicaments de contrôle de la fréquence cardiaque et du rythme, l'utilisation d'anticoagulants et les recommandations de suspendre ou d'interrompre les thérapies lorsque cela est justifié. ¹³ De plus, la ligne directrice met l'accent sur une stratégie de contrôle du rythme comparable à celle recommandée dans la ligne directrice la plus récente sur l'AFib de la Société européenne de cardiologie. ^13,14

Étapes mises à jour de l'AFib

La ligne directrice mise à jour note que la classification précédente de l'AFib était établie uniquement sur la durée de l'arythmie, et le comité de rédaction d'experts a indiqué que, bien que bénéfique, elle tendait à mettre en évidence les interventions thérapeutiques. ^13h15 La nouvelle classification proposée utilise des étapes et reconnaît la fibrillation auriculaire comme un continuum de maladie qui implique diverses stratégies aux différentes étapes, notamment la prévention, la modification du mode de vie et des facteurs de risque, le dépistage et la thérapie. ^13h15

La ligne directrice mise à jour propose un nouveau système de classification et des étapes de l'AFib, notamment :
Étape 1: À risque de fibrillation auriculaire en raison de la présence de facteurs de risque.
Étape 2 : Pré-AFib, avec des preuves de signes structurels ou électriques prédisposant à l'AFib.
Étape 3 : Fib AF, y compris l'ablation paroxystique (3A), persistante (3B), persistante de longue date (3C) et réussie (3D ; les patients peuvent passer d'un sous-stade à l'autre de la Fib AF).
Étape 4 : FA permanente (aucune autre tentative de contrôle du rythme après discussion entre le patient et le prestataire de soins). ^13h15

Facteurs de risque et présentation clinique

La littérature indique que la fibrillation auriculaire est associée à un risque de mortalité 1,5 à 2 fois plus élevé, et les données d'études suggèrent que le risque de mortalité par fibrillation auriculaire est généralement plus élevé chez les femmes que chez les hommes, avec un risque de mortalité documenté de 12 % plus élevé. ^13,15,16 La fibrillation auriculaire est également associée à un risque environ cinq fois plus élevé d'accident vasculaire cérébral et d'IC. ¹⁶ Des exemples de facteurs de risque établis pour la fibrillation auriculaire comprennent l'âge avancé, le mode de vie sédentaire, l'obésité, l'hypertension non contrôlée, le tabagisme et la consommation modérée à forte d'alcool, le diabète non contrôlé, le syndrome métabolique, l'apnée obstructive du sommeil non diagnostiquée et non traitée, l'hyperthyroïdie, l'origine européenne, l'ischémie. maladies cardiovasculaires (MCV), maladies cardiovasculaires valvulaires, IC, hyperlipidémie, maladie pulmonaire obstructive chronique, maladie rénale chronique et maladies inflammatoires. ^{6,11,13,15,16} La ligne directrice mise à jour reconnaît la modification du mode de vie et des facteurs de risque comme un « pilier de la gestion de la fibrillation auriculaire » pour prévenir l'apparition, la progression et les conséquences indésirables et met également l'accent sur la gestion des facteurs de risque tout au long de la fibrillation auriculaire, y compris la gestion de l'obésité, la perte de poids, l'activité physique, arrêt du tabac, modération de l'alcool, hypertension et autres comorbidités, le cas échéant. ^13h15 FIGURE 1 illustre cette ligne directrice.

Présentation clinique

La présentation clinique associée à la fibrillation auriculaire varie d'un patient à l'autre. Les symptômes les plus courants sont des palpitations cardiaques, une tachycardie, une faiblesse, des étourdissements, de la fatigue, des étourdissements, une légère dyspnée, une miction accrue et une capacité d'exercice réduite. ^16,17 Selon l'AHA, la fibrillation auriculaire n'est souvent pas diagnostiquée car de nombreux patients sont asymptomatiques ou les symptômes surviennent de manière sporadique, avec plus de 33 % des patients atteints de fibrillation auriculaire étant asymptomatiques. Cela conduit à des cas non détectés et non traités, qui aggravent le fardeau sanitaire et économique, notamment des taux élevés de morbidité et de mortalité et d'énormes coûts directs et indirects dus aux complications. ¹⁸

Traitement, gestion et prévention

En général, les objectifs de la prise en charge des patients atteints de fibrillation auriculaire – en utilisant une prise de décision partagée et une approche centrée sur le patient – ​​sont de réduire le fardeau des symptômes, de maintenir le rythme sinusal et de diminuer ou d'éviter le risque de complications telles que les événements thromboemboliques/accidents vasculaires cérébraux. ⁵ Une fois la fibrillation auriculaire diagnostiquée, une prise en charge efficace de la fibrillation auriculaire justifie une approche multidisciplinaire de mesures pharmacologiques et non pharmacologiques. Celles-ci comprennent la prise en charge aiguë, l’identification et le traitement des affections cardiovasculaires sous-jacentes et concomitantes et d’autres facteurs de risque, les mesures visant à contrecarrer les événements thromboemboliques/accidents vasculaires cérébraux et la gestion de la fréquence cardiaque et du contrôle du rythme. ^13,15,19

Les données de l'étude AFFIRM (Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management) et les résultats comparables de l'essai plus petit Rate Control Versus Electrical Cardioversion (RACE) ont contribué à l'avancement de lignes directrices consensuelles qui approuvent l'utilisation d'une stratégie initiale de contrôle de la fréquence pour la majorité des patients asymptomatiques atteints de fibrillation auriculaire. ^vingt

Selon l'USPSTF, pour prévenir ou réduire le risque d'événement thrombotique, l'utilisation d'anticoagulants est utilisée chez les patients à risque élevé. Ces agents comprennent la warfarine, un antagoniste de la vitamine K (AVK), et les anticoagulants oraux directs (AOD), tels que ceux qui agissent spécifiquement sur le facteur IIa (dabigatran) ou le facteur Xa (c'est-à-dire le rivaroxaban, l'apixaban et l'edoxaban). ⁵

La ligne directrice mise à jour stipule : « La prise en charge, conformément aux recommandations des lignes directrices, n'est efficace que lorsqu'elle est suivie à la fois par les praticiens et les patients. Le respect des recommandations peut être amélioré par une prise de décision partagée entre les cliniciens et les patients, avec l’engagement des patients dans la sélection des interventions sur la base des valeurs individuelles, des préférences et des conditions et comorbidités associées. ^13h15 La ligne directrice mise à jour indique que la base d'une gestion optimale de la fibrillation auriculaire est l'identification et le traitement des facteurs de risque et la mise en œuvre de mesures visant à réduire la probabilité de développer une fibrillation auriculaire et les complications associées, y compris le traitement des comorbidités et des facteurs de risque. ^13h15 Voir TABLEAU 1 pour obtenir des informations supplémentaires documentées dans la ligne directrice mise à jour.

Des études montrent que le contrôle de la fréquence et le contrôle du rythme peuvent améliorer les symptômes chez les patients atteints de fibrillation auriculaire. ^13h15 Le choix entre une stratégie de contrôle du rythme ou de contrôle de la fréquence dépend de plusieurs facteurs, notamment l'âge du patient, l'intensité avec laquelle les symptômes interfèrent avec la qualité de vie et les préoccupations concernant le traitement médicamenteux antiarythmique ou l'ablation par cathéter. ¹⁶ Le choix du traitement doit tenir compte des caractéristiques spécifiques du patient, y compris d'autres comorbidités et réponses aux traitements antérieurs, le cas échéant. ^13h15

Contrôle du taux

Selon les lignes directrices, les inhibiteurs calciques non dihydropyridines (vérapamil et diltiazem) ralentissent la conduction via le nœud auriculo-ventriculaire, ont des effets inotropes et chronotropes négatifs et sont utiles dans le contrôle de la fréquence ventriculaire en l'absence de préexcitation. ^13h15 Les inhibiteurs calciques assurent également un contrôle raisonnable de la fréquence et améliorent les symptômes liés à la fibrillation auriculaire par rapport aux bêtabloquants. Les bêta-bloquants (c'est-à-dire le tartrate de métoprolol, le succinate de métoprolol, l'aténolol, le carvédilol, l'esmolol, le nadolol et le propranolol) ralentissent également la conduction à travers le nœud auriculo-ventriculaire en bloquant les récepteurs bêta-1. ^13h15 La directive mise à jour indique que la digoxine est parfois prescrite aux patients atteints de fibrillation auriculaire, principalement chez les patients atteints d'IC ​​avec fraction d'éjection réduite (HFrEF) en raison de ses effets inotropes et vagotoniques positifs. ^13h15 La ligne directrice indique également que l'amiodarone est prescrite comme traitement de contrôle de la fréquence chez les patients intolérants ou jugés insensibles à d'autres agents, tels que les patients souffrant d'IC ​​congestive et/ou ceux incapables de tolérer le diltiazem ou le métoprolol. ^13,15,20

Contrôle du rythme

Le traitement médicamenteux antiarythmique vise à réduire la durée et la fréquence des fibrillation auriculaire, en diminuant le fardeau des symptômes et en améliorant la qualité de vie et la productivité du patient. ^vingt Des exemples de ces agents comprennent les inhibiteurs des canaux sodiques (flécaïnide, propafénone et quinidine) et les inhibiteurs des canaux potassiques (amiodarone, sotalol, dofétilide et dronédarone). ^13h15

Selon la ligne directrice mise à jour, les médicaments antiarythmiques sont des thérapies pratiques pour le maintien à long terme du rythme sinusal chez les patients atteints de fibrillation auriculaire qui ne sont pas candidats ou refusent l'ablation par cathéter ou qui privilégient un traitement antiarythmique, avec les recommandations suivantes :
• Le flécaïnide et la propafénone sont des sélections pour le maintien du rythme sinusal chez les patients sans antécédents d'infarctus du myocarde ou de MCV structurelle importante.
• La dronédarone est une option pour le maintien du rythme sinusal chez les patients sans insuffisance cardiaque décompensée récente ou sans dysfonctionnement grave du ventricule gauche.
• Le dofétilide et le sotalol sont efficaces pour maintenir le rythme sinusal mais sont liés aux torsades de pointes et nécessitent une surveillance de l'intervalle QT (mesure du temps entre le début de l'onde Q et la fin de l'onde T réalisée sur un ECG).
• Il est préférable d'éviter le sotalol chez les patients atteints d'ICFr, car la plupart des patients se voient déjà prescrire un bêtabloquant et l'ajout d'un bêtabloquant supplémentaire ne sera probablement pas bien toléré. ^13h15

Thérapie antithrombique

Les recommandations de l'USPSTF publiées en 2022 notent que pour diminuer le risque d'accident vasculaire cérébral, des anticoagulants tels que la warfarine (un AVK) et des anticoagulants spécifiques à une cible, également appelés AOD, sont prescrits en fonction des besoins du patient. ⁵ La plupart des patients atteints de fibrillation auriculaire devraient recevoir un anticoagulant oral (OAC) à long terme pour diminuer le risque d'accident vasculaire cérébral ischémique et d'autres événements emboliques, et la littérature indique également que chez la majorité des patients, le bénéfice de l'anticoagulation l'emporte sur l'augmentation associée du risque. de saignement. ¹⁶ La ligne directrice mise à jour indique que les AOD ont été établis pour remédier aux lacunes de la warfarine et sont actuellement recommandés comme traitement de première intention par rapport à la warfarine chez les patients atteints de fibrillation auriculaire (sauf en cas de sténose mitrale modérée à sévère ou de receveurs de valvules cardiaques mécaniques). ^13h15 La ligne directrice indique également que pour la prévention des accidents vasculaires cérébraux ou des embolies systémiques chez les patients atteints de fibrillation auriculaire, à l'exception d'une sténose mitrale modérée à sévère ou d'une valvule cardiaque mécanique, les données des quatre essais cliniques pivots comparant les AOD individuels (apixaban, dabigatran, edoxaban et rivaroxaban) avec la warfarine ont montré une supériorité ou une non-infériorité par rapport à la warfarine. ^13h15

Pour garantir la sélection optimale d'un OAC chez les patients atteints de fibrillation auriculaire, plusieurs facteurs doivent être pris en compte, notamment l'efficacité, la sécurité, d'autres comorbidités, la couverture d'assurance, la fonction rénale/hépatique, les interactions médicamenteuses potentielles, le dépistage des contre-indications, la conception d'un plan de traitement qui améliorera l'observance des médicaments et les préférences des patients. ^13h15

Données cliniques récentes et actualités

Une publication récente dans JACC : Électrophysiologie clinique ont révélé qu'un mauvais sommeil était associé à un risque accru direct d'épisodes autodéclarés de fibrillation auriculaire, et qu'un sommeil de plus en plus mauvais était lié à des épisodes de fibrillation auriculaire plus longs le lendemain. Les auteurs ont conclu que leurs données impliquent que la qualité du sommeil peut être un déclencheur modifiable significatif du risque à court terme d'un épisode isolé de fibrillation auriculaire. ^vingt-et-un

Selon une présentation lors des sessions scientifiques de l'AHA 2023, les données de l'essai AZALEA-TIMI 71 ont montré qu'un agent anticoagulant expérimental, l'abélacimab, réduisait de manière significative les saignements de plus de 60 % chez les patients atteints de fibrillation auriculaire. Les chercheurs ont également révélé que l’essai avait été interrompu début septembre 2023 en raison de la « réduction écrasante » des saignements grâce à l’abélacimab. ^vingt-et-un Les données ont révélé que l'abélacimab était bien toléré, avec des taux d'événements indésirables comparables à ceux du rivaroxaban. ²²

Une autre étude publiée dans le Journal de l'American Heart Association ont révélé que l'hypoxie liée au sommeil chez les patients souffrant d'apnée du sommeil était corrélée à l'incident de fibrillation auriculaire. ²² Les chercheurs ont découvert que pour chaque baisse de 10 % du taux moyen de saturation en oxygène, le risque de fibrillation auriculaire était augmenté jusqu'à 30 %. À la suite de leurs découvertes, les chercheurs ont recommandé un dépistage systématique de l’apnée du sommeil et son traitement afin de réduire le risque de développer une fibrillation auriculaire. ²³

Une étude récente publiée dans Circulation : qualité et résultats cardiovasculaires a révélé que plus d'un patient sur 10 hospitalisé pour fibrillation auriculaire sort avec une prescription pour une dose d'AOD non conforme, avec des différences considérables entre les hôpitaux. Sur la base de leurs résultats, les chercheurs ont conclu qu'au fil du temps, même si le pourcentage de patients recevant la posologie recommandée a considérablement augmenté, il existe encore des possibilités d'améliorer la posologie du AOD parmi les patients éligibles. ²⁴

Le rôle du pharmacien

En raison de leur expertise en matière de médicaments, les pharmaciens peuvent jouer un rôle déterminant dans la prise en charge multidisciplinaire des patients atteints de fibrillation auriculaire en identifiant les patients présentant des facteurs de risque et/ou ceux présentant des signes associés à la fibrillation auriculaire et en encourageant ces patients à demander une évaluation médicale plus approfondie auprès de leur fournisseur de soins de santé primaires. Les pharmaciens peuvent également conseiller les patients sur les traitements disponibles et les conseiller sur l'administration appropriée et les effets indésirables possibles associés à ces agents, ainsi que dépister les interactions médicamenteuses et les contre-indications potentielles, surveiller la réponse du patient et formuler des recommandations cliniques lorsque cela est justifié pour optimiser l’adhésion des patients et les résultats cliniques.

La ligne directrice mise à jour indique que le dépistage par les pharmaciens des interactions médicamenteuses potentielles chez les patients atteints de fibrillation auriculaire présente des avantages cliniques. ^13h15

Conclusion

La détection précoce et l'intervention clinique adaptée aux besoins des patients peuvent diminuer et/ou réduire considérablement les complications associées à la fibrillation auriculaire, améliorer les résultats cliniques chez les patients et permettre aux patients de mener une vie normale et active. Donner aux patients des connaissances sur la fibrillation auriculaire et les thérapies peut contribuer à réduire et à résoudre le fardeau des symptômes et à améliorer la qualité de vie globale des patients en matière de santé. Les pharmaciens peuvent également orienter les patients vers des ressources précieuses telles que :
StopAfib.org : www.stopafib.org
Ressources sur la fibrillation auriculaire : www.heart.org/en/health-topics/atrial-fibrillation/afib-resources-for-patients--professionals
Vivre avec une fibrillation auriculaire : www.heartrhythmalliance.org/afa/us
Fibrillation auriculaire: www.heart.org/en/health-topics/atrial-fibrillation

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