La déprescription et le patient cardiovasculaire âgé

Pharmacie américaine . 2024;49(2):17-26.

RÉSUMÉ : Les maladies cardiovasculaires (MCV) sont l’une des principales causes de décès aux États-Unis. Cependant, les médicaments utilisés pour gérer les maladies cardiovasculaires sont également associés à des risques chez les populations vulnérables. La déprescription est un processus systématique visant à réduire ou à éliminer les médicaments qui causent plus de tort que de bénéfice ou qui sont inutiles. Les considérations comprennent les étapes de déprescription des médicaments cardiovasculaires (CV); les obstacles et les facilitateurs de la déprescription ; les étapes, les outils et les stratégies pour aider à la déprescription de certaines classes de médicaments CV ; identifier l'impact de la déprescription sur la mortalité, la qualité de vie, les événements indésirables liés aux médicaments, les chutes et les coûts chez les personnes âgées ; et le rôle du pharmacien dans le processus de déprescription.

Selon le Deprescribe Research Network des États-Unis, financé grâce à une subvention du National Institute on Aging, la déprescription est « le processus réfléchi et systématique consistant à identifier les médicaments problématiques et soit à réduire la dose, soit à arrêter ces médicaments de manière sûre et efficace ». , et aide les gens à maximiser leur bien-être et leurs objectifs de soins. ¹ Le terme déprescription a été décrit pour la première fois en 2003 et a été développé pour aborder l’impact de la polypharmacie sur la réduction de l’observance thérapeutique et l’augmentation du risque d’effets indésirables des médicaments (EIM) chez les personnes âgées. ²

Prévalence des maladies cardiovasculaires chez les personnes âgées

L'Organisation mondiale de la santé (OMS) définit les maladies cardiovasculaires (MCV) comme un groupe de troubles du cœur et des vaisseaux sanguins qui comprennent les maladies coronariennes, les maladies cérébrovasculaires, les maladies artérielles périphériques, les cardiopathies rhumatismales, les cardiopathies congénitales, la thrombose veineuse profonde et embolie pulmonaire (ou maladie thromboembolique). ³

Un résumé interactif des données de 2019 à 2021 de l’Enquête nationale par entretien sur la santé donne un aperçu du nombre de personnes âgées atteintes de maladies cardiovasculaires. ⁴ (Voir TABLEAU 1 .)

Utilisation de médicaments cardiovasculaires sur ordonnance chez les personnes âgées

Les médicaments cardiovasculaires (CV) sont les médicaments les plus couramment prescrits aux personnes âgées. ⁵ Les données de l'enquête nationale sur la santé et la nutrition, 2015-2016, ont montré que parmi les adultes américains âgés de 60 à 79 ans, trois des cinq médicaments sur ordonnance les plus couramment utilisés étaient des médicaments CV, à savoir des médicaments hypolipidémiants (45,0 %), des médicaments bêta. -bloquants (22,3 %) et inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (IECA ; 21,3 %). ⁶

Préjudice associé aux agents CV

Un examen de 75 études portant sur l'étendue des dommages causés par les agents CV au moment de l'admission à l'hôpital, pendant l'hospitalisation, à la sortie et lors de la réadmission à l'hôpital a révélé que les médicaments CV se classaient parmi les cinq médicaments les plus nocifs, ce qui était souvent évitable. Les antihypertenseurs et les antiarythmiques étaient les causes de préjudice les plus courantes. Parmi les EI les plus courants figuraient les lésions rénales, les déséquilibres électrolytiques et l’hypotension. ⁷

Quand envisager de déprendre des médicaments CV

Toute discussion concernant la déprescription de médicaments cardiovasculaires, sauf dans les cas de préjudices réels liés aux médicaments, doit être menée dans le cadre d’un processus décisionnel partagé. Les facteurs à prendre en compte comprennent les préférences des patients, l'espérance de vie, l'état clinique, la fragilité, les comorbidités, la charge médicamenteuse, l'intention du traitement (prophylaxie primaire ou secondaire), la disponibilité d'études de déprescription dans cette population et les objectifs de soins centrés sur le patient. Les résultats thérapeutiques devraient se concentrer davantage sur la préservation de la qualité de vie et moins sur la prévention des complications à long terme. Cela ne peut être réalisé que via une approche individualisée. La déprescription doit être envisagée lorsque le délai avant bénéfice dépasse l'espérance de vie, lorsque les objectifs associés aux lignes directrices peuvent être contraignants ou nocifs, en présence d'un EIM, en cas de polypharmacie, en fin de vie et en présence d'un médicament de prescription. cascade dans laquelle un autre médicament est utilisé pour traiter les effets secondaires non reconnus d’un médicament précédemment prescrit. ^8.9

ThinkCascades est un outil permettant d'identifier les cascades de prescription cliniquement importantes qui affectent les personnes âgées. Parmi les cascades de prescription identifiées figurent l'utilisation de diurétiques pour gérer l'œdème périphérique induit par un inhibiteur calcique et l'utilisation d'agents antimuscariniques urinaires pour traiter l'incontinence urinaire induite par les diurétiques. ^10.11

Critères pour les médicaments CV potentiellement inappropriés chez les personnes âgées

Critères AGS Bières : Les critères Beers de l'American Geriatrics Society (AGS) concernant les médicaments potentiellement inappropriés (PIM) chez les personnes âgées sont des critères explicites identifiant les médicaments qu'il est préférable d'éviter par ce groupe dans la plupart des circonstances ou dans des situations spécifiques, comme dans certaines maladies ou conditions. Les critères, publiés pour la première fois en 1991, servent d'outil pour déprescrire les médicaments dont le risque dépasse leurs avantages.

La mise à jour la plus récente des critères de Beers a été publiée en mai 2023 et a identifié plusieurs médicaments et classes de médicaments CV qui peuvent être potentiellement inappropriés chez une population plus âgée. ¹² (Voir TABLEAU 2 .)

Les critères AGS Beers 2023 avertissent que les cliniciens doivent prendre en compte de nombreux facteurs, tels que l'âge avancé, les déficiences cognitives et physiques, les multicomorbidités, la fragilité, l'insuffisance rénale et la polypharmacie, lorsqu'ils évaluent le risque de préjudice lié aux MIP, car les personnes âgées peuvent avoir des comportements très différents. risques de rencontrer un problème grave lié aux médicaments. (Ces recommandations ne s'appliquent pas aux patients en soins palliatifs ou en soins palliatifs.) L'évaluation du rapport risque-bénéfice des MIP doit se faire dans le contexte d'une prise de décision partagée, car elle peut être raisonnable compte tenu des préférences, des valeurs et des objectifs de traitement d'une personne âgée. pour initier ou poursuivre un médicament de la liste Beers. ¹²

Outil de dépistage STOPP/START : STOPP (Screening Tool of Older Person's Prescriptions)/START (Screening Tool to Alert to Right Treatment) est un outil de dépistage basé sur le système physiologique qui utilise des critères explicites pour indiquer quel médicament ou classe de médicaments et dans quelles circonstances un médicament ou une classe de médicaments doit être administré. arrêté ou commencé chez une personne âgée. Il existe actuellement trois versions des critères, la première publiée en 2008, la seconde en 2015 et la plus récente en 2023. ^13-15

La dernière version a augmenté les critères STOPP de 61,5 % et 23,1 % pour les médicaments impliquant les systèmes CV et de coagulation, respectivement. Les critères START ont augmenté de 37,5 % pour les médicaments impliquant le système CV, et la version 3 a ajouté une nouvelle section avec deux critères pour les médicaments impliquant le système de coagulation. Dans la version 3, il existe 21 recommandations STOPP pour les agents CV et 16 recommandations STOPP pour les médicaments du système de coagulation. Il existe également 11 recommandations START pour les agents CV et deux recommandations START pour les médicaments impliqués dans la coagulation. Ces critères se trouvent dans l’annexe supplémentaire 1 de la version 3 de STOPP/START. ^15,16

STOPPFrail : Inspirés de STOPP/START, les critères STOPPFrail, qui sont des critères explicites publiés en 2017, sont conçus pour identifier l'utilisation du PIM chez les personnes âgées fragiles ayant une espérance de vie limitée. Sur les 27 critères de la liste STOPPFrail, trois concernent les médicaments cardiovasculaires et du système de coagulation. ¹⁷

La version 2 des critères STOPPFrail a été publiée en 2020. Elle comprend des recommandations sur les hypolipidémiants, les alpha-bloquants, le traitement anti-angineux (par exemple, les nitrates, la ranolazine) et les médicaments affectant le système de coagulation. ¹⁸

CAS D'ARRÊT : Les critères STOPPFall (Screening Tool of Older Persons Prescriptions in senior Adults with high Fall-risk) ont été élaborés pour identifier les médicaments augmentant le risque de chute (FRID) utilisés chez les personnes âgées dont la déprescription peut être envisagée. Les experts ont identifié 14 classes de médicaments. Parmi les classes de médicaments CV incluses figuraient les diurétiques, les alpha-bloquants utilisés pour l'hypertension ou l'hyperplasie prostatique, les antihypertenseurs à action centrale et les vasodilatateurs utilisés dans les maladies cardiovasculaires. Les critères fournissent des informations sur le moment où envisager le retrait et si un retrait progressif est nécessaire, ainsi que les paramètres de surveillance. ¹⁹

Outil IMPACT : IMPACT (Improving Medicines and Polypharmacy Appropriateness Clinical Tool) est un outil développé par le système national de santé du Royaume-Uni et PrescQIPP, une société d'intérêt communautaire, pour soutenir la campagne de l'OMS « Des médicaments sans danger ». L'outil aide à fournir des soins axés sur le patient en examinant les avantages et les risques des médicaments afin que les cliniciens puissent participer à une prise de décision partagée avec leurs patients. Il comprend un tableau complet qui identifie les médicaments et les classes de médicaments, les considérations pour optimiser l'utilisation des médicaments après avoir vérifié une indication actuelle valide, et des conseils sur la façon d'arrêter ou de réduire un médicament.

IMPACT fournit des conseils sur la déprescription de 14 classes de médicaments différentes, y compris les médicaments affectant le système CV. Parmi les médicaments de cette classe figurent les antagonistes de l'aldostérone/antagonistes des récepteurs minéralocorticoïdes, les antiangineux, les antiarythmiques, les anticoagulants (oraux et injectables), les antihypertenseurs, les IECA, les alpha-1 bloqueurs, les alpha-bloquants centraux, les bloqueurs des récepteurs de l'angiotensine II (ARA), les bêta-bloquants, bloqueurs des canaux calciques, diurétiques, agents antiplaquettaires, aspirine à faible dose, digoxine, fibrates, nitrates, suppléments d'acides gras oméga-3, vasodilatateurs périphériques et statines. ^vingt

Liste PRISCUS et PRISCUS 2.0 : En 2010, une liste allemande de PIM chez les personnes âgées appelée PRISCUS List a été élaborée. Semblable aux critères de Beers, il a utilisé une méthode de consensus Delphi pour élaborer ses recommandations. Au total, 83 médicaments ont été identifiés comme PIM. Parmi eux se trouvaient des antiarythmiques (par ex. flécaïnide, sotalol, digoxine) ; inhibiteurs de l'agrégation plaquettaire/antithrombotiques (par ex. ticlopidine, prasugrel) ; et les agents antihypertenseurs et CV (par ex. clonidine, doxazosine, prazosine, térazosine, méthyldopa, nifédipine à libération non prolongée). La liste comprend également les alternatives thérapeutiques possibles et les précautions à prendre lors de l'utilisation du médicament. ²²

En 2023, PRISCUS 2.0 a été publié et a identifié 187 PIM, dont la majorité (133) ne figuraient pas dans la liste PRISCUS originale. Les autres médicaments CV comprenaient la lidocaïne, la propafénone comme médicament à long terme, la dronédarone, l'hydralazine, le minoxidil, la spironolactone > 25 mg/jour, la pentoxifylline, le cilostazol, le pindolol, le propranolol et l'aliskiren. ²²

Surmonter les obstacles à la déprescription

L'identification des médicaments potentiellement inappropriés chez les personnes âgées est une première étape essentielle dans la déprescription des médicaments nocifs et/ou inutiles. Cependant, il peut y avoir des obstacles à l’arrêt de ces médicaments. Ces obstacles peuvent être axés sur le prescripteur ou sur le patient. Il est important de surmonter ces obstacles pour parvenir à une déprescription réussie.

Obstacles et facilitateurs axés sur les prescripteurs

Les obstacles à la déprescription axés sur les prescripteurs comprennent la réticence à déprescrire les médicaments cardiovasculaires qui ne provoquent pas d'EIM ; la présence d'antécédents significatifs d'événements CV chez le patient ; engagement des patients dans un mode de vie malsain ; preuve d'amélioration avec le médicament CV ; l'absence de recommandations fondées sur des lignes directrices sur la durée d'utilisation du traitement ; lorsqu'un médicament CV a été prescrit par un spécialiste ou un autre prescripteur ; et lorsqu'il y a un manque de preuves sur la sécurité du retrait des agents CV. D'autres obstacles axés sur les prescripteurs comprennent la peur d'une récidive de la maladie si un médicament CV est déprescrit ; lorsque le prescripteur s'aperçoit que le patient pense qu'il « abandonne » ; lorsque les patients ou leurs familles préfèrent continuer à prendre un médicament ; lorsque le prescripteur manque d’éducation sur la déprescription ; lorsqu'il y a un manque de compensation financière impliquée dans la surveillance étroite des patients dont le traitement est progressivement réduit ; lorsqu'il y a une mauvaise communication entre les professionnels de la santé concernant les médicaments ; et lorsque les informations ne sont pas disponibles sur la façon de réduire ou d'arrêter en toute sécurité les médicaments CV. ^23-26

Les facilitateurs de la déprescription axés sur le prescripteur comprennent le cas où un médicament CV est utilisé à des fins de prévention primaire ; lorsque le patient est d’un âge avancé ou a une espérance de vie limitée ; si une déficience cognitive est présente ; lorsque les personnes résident dans un établissement de soins de longue durée ou reçoivent des soins palliatifs/hospices ; et lorsque les patients expriment leur intérêt à réduire leur fardeau médicamenteux. ^23-26

Les principes éthiques de bienfaisance, de non-malfaisance, de justice et d’autonomie peuvent être utilisés pour guider les décisions. ^8.9

Obstacles et facilitateurs axés sur le patient

La prise de décision et la communication partagées sont essentielles lors de la déprescription. L’outil révisé sur les attitudes des patients à l’égard de la déprescription, une enquête de 22 questions, peut être utilisé pour évaluer l’attitude d’un patient à l’égard de ses médicaments et sa volonté d’interrompre ou de déprescrire un médicament. ²⁷

Les obstacles liés aux patients à la déprescription des médicaments CV comprennent le fait de considérer le médicament comme une nécessité pour la survie ; être fragile et considérer le médicament comme contribuant à la santé ; ne pas ressentir d'effet indésirable lié au médicament ; la peur de subir un événement cardiovasculaire ou d'aggraver l'état pathologique sous-jacent ; les prescripteurs déconseillant la déprescription ; et un manque de compréhension de l’état pathologique et du rôle des médicaments. ^23,26,28,29

Les facteurs favorisant la déprescription liés au patient incluent un faible risque cardiovasculaire ou une maladie cardiovasculaire sous contrôle ; discuter des EIM potentiels avec un professionnel de la santé ; avoir peur de vivre un EIM ou de devenir dépendant des médicaments cardiovasculaires ; n'aime pas prendre des médicaments; coût élevé des médicaments; la fierté de ne pas avoir à utiliser de médicaments ; considérer les médicaments comme toxiques ou nocifs ; avoir un prescripteur qui soutient la déprescription ; avoir la possibilité de faire un essai sans le médicament et de le rajouter si vous ne vous sentez pas bien ; participer à la prise de décision partagée; et avoir un régime médicamenteux complexe. ^23,26,28-37

Étapes de la déprescription

Il existe plusieurs outils disponibles qui décrivent le processus de déprescription. Parmi elles figurent les approches en cinq et sept étapes. ^9,38,39 Les cinq étapes la méthode comprend les éléments suivants :

Étape 1. Considérez tous les médicaments actuellement pris et les indications de chacun

Étape 2. Évaluer le risque de préjudice pour le patient associé à chaque médicament

Étape 3. Évaluer chaque médicament pour déterminer la possibilité de le déprescrire

Étape 4. Créer une liste prioritaire de médicaments qui devraient être déprescrits avant les autres

Étape 5. Mettre en œuvre et surveiller le régime de déprescription. ^9h38

Une autre stratégie est la méthode d’examen des médicaments en sept étapes. Les éléments de cette méthode sont les suivants, car ils concernent spécifiquement les médicaments CV : ³⁹ :

Étape 1: Déterminer ce qui compte pour le patient

Étape 2: Identifier un traitement médicamenteux essentiel

–Les médicaments destinés au contrôle de la fréquence ainsi que les diurétiques et le traitement par IECA doivent être évalués par un expert avant d'être arrêtés lorsqu'ils sont utilisés en cas de dysfonctionnement systolique ventriculaire gauche.

– L’amiodarone doit être discutée avec un expert avant de modifier le schéma posologique.

Étape 3: Évaluer si le patient prend un traitement médicamenteux inutile

–Déterminer si l’indication des suppléments de sodium ou de potassium est toujours appropriée

–Déterminer s’il existe une indication valable pour les anticoagulants, les anticoagulants + antiplaquettaires, l’aspirine, le dipyridamole, la digoxine, les vasodilatateurs périphériques, les antiarythmiques et les alpha-bloquants

–Évaluer le risque par rapport au bénéfice des antiangineux, des antihypertenseurs et des statines

Étape 4: Évaluer l'efficacité de la thérapie et si les objectifs thérapeutiques sont atteints

– Si les objectifs thérapeutiques ne sont pas atteints, envisager d’intensifier le traitement antihypertenseur pour le contrôle de la pression artérielle, le traitement par la warfarine si le ratio international normalisé est sous-thérapeutique, ou les médicaments limiteurs si la fréquence cardiaque n’est pas contrôlée.

–Déterminer si les patients atteints d'une maladie coronarienne pourraient bénéficier d'un traitement antithrombotique, de statines, d'ACEI/ARA ou de bêtabloquants ; si les personnes ayant déjà subi un accident vasculaire cérébral ou un accident ischémique transitoire peuvent bénéficier d'antithrombotiques, de statines ou d'ACEI/ARA ; si les personnes souffrant de dysfonctionnement systolique ventriculaire gauche pourraient bénéficier d'un traitement diurétique, d'ACEI/ARA ou de bêtabloquants ; ou si les personnes souffrant de fibrillation auriculaire peuvent bénéficier d'antithrombotiques ou de médicaments utilisés pour contrôler la fréquence.

Étape 5 : Décrivez si le patient présente un risque d'EIM ou s'il subit actuellement un EIM réel.

–Évaluer l'innocuité des médicaments mal tolérés chez les adultes fragiles, notamment la digoxine à des doses > 250 mcg

–Évaluer la sécurité des médicaments à haut risque dans une situation clinique donnée, tels que la metformine, les IECA/ARA ou les diurétiques en cas de déshydratation ; l'utilisation concomitante d'un anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS) et d'un IECA/ARA et d'un diurétique ou d'un AINS et d'un antithrombotique ou l'utilisation d'AINS, de glitazones ou d'antidépresseurs tricycliques chez les patients souffrant d'insuffisance cardiaque congestive ou l'utilisation de warfarine avec l'un ou l'autre un macrolide ou une quinolone

Étape 6 : Vérifier si le traitement médicamenteux est rentable

Étape 7 : Demandez si le traitement médicamenteux est centré sur le patient et si le patient est disposé et capable de suivre le traitement médicamenteux comme prévu.

–Évaluer si les troubles cognitifs affectent l’auto-administration de warfarine ou d’anticoagulants oraux à action directe, ainsi que l’impact de la charge de comprimés.

ARMOR (Assess, Review, Minimize, Optimize, and Reassess) est un autre outil permettant d’évaluer la polypharmacie et de cibler les médicaments en vue d’une déprescription potentielle. ⁴⁰

Quatre étapes ont été décrites pour intégrer la déprescription dans le flux de travail des pharmacies communautaires. Ces étapes comprennent le renforcement des capacités et des processus conçus pour impliquer les patients dans la déprescription, ce qui implique la formation des pharmaciens et la réalisation d'examens de bases de données pour identifier les patients potentiels pour la déprescription ; interaction préliminaire pour trier les patients en vue d'un éventuel engagement ; interaction détaillée avec un pharmacien au cours de laquelle un historique et un examen approfondis des médicaments sont effectués et des recommandations sont formulées en matière de déprescription ; et le suivi et la surveillance. ⁴¹

Concevoir un schéma thérapeutique basé sur le profil pharmacogénomique d’un patient peut également s’avérer utile. Le Pharmacogenetics Implementation Consortium a diffusé plusieurs lignes directrices concernant les médicaments CV, notamment le clopidogrel (qui est métabolisé par le CYP2C19), la warfarine (métabolisée par le CYP2C9, le VKORC1 et le CYP4F2) et les statines (métabolisées par ABCG2 [sous-famille G de la cassette de liaison ATP, membre 2] , CYP2C9 et SLCO1B1 [membre de la famille des transporteurs d'anions organiques porteurs de solutés 1B1]). ^42-44

Considérations relatives à la déprescription d'agents CV spécifiques

Une revue systématique de la déprescription dans les affections cardiométaboliques chez les patients âgés a révélé que les médicaments CV les plus couramment déprescrits étaient les statines, les antihypertenseurs, l'aspirine, la digoxine et les diurétiques. ⁸

Primary Health Network Tasmania (PHN) est une organisation non gouvernementale à but non lucratif relevant du programme Primary Health Networks du gouvernement australien qui a développé des algorithmes de déprescription spécifiques pour un certain nombre de classes de médicaments, notamment les anticoagulants, les antihypertenseurs, les antiplaquettaires, les nitrates à action prolongée, et les statines. Le PHN évalue les risques et les méfaits de la déprescription, propose une stratégie de déprescription recommandée, discute des informations générales sur l'état pathologique pour lequel la déprescription est recommandée, examine l'efficacité et les effets indésirables des médicaments dont la déprescription est envisagée pour un état pathologique donné, discute des facteurs à prendre en compte. à prendre en compte lors de la déprescription de médicaments pour l'état pathologique ciblé, et identifie tous les symptômes auxquels on peut s'attendre et qui sont associés à l'arrêt des médicaments pour la maladie donnée. La déprescription est favorisée lorsque les inconvénients dépassent les bénéfices. ^{Quatre cinq} Les algorithmes de déprescription peuvent être trouvés au www.primaryhealthtas.com.au/resources/deprescribing-resources/.

PHN propose les algorithmes suivants pour déprescrire les agents CV :

Anticoagulants : Voir TABLEAU 3 sur les calculatrices pour évaluer le risque de saignement par rapport au risque d'accident vasculaire cérébral. ^46-52

Antihypertenseurs : Une revue systématique de la base de données Cochrane sur l'arrêt des antihypertenseurs chez les personnes âgées a révélé que les preuves étaient d'un niveau de certitude faible ou très faible permettant de tirer des conclusions sur l'effet de la déprescription sur la mortalité toutes causes confondues et l'infarctus du myocarde. ^46.53

Antiplaquettaires : Le 26 avril 2022, le groupe de travail sur les services préventifs des États-Unis (USPSTF) a fortement recommandé de ne pas administrer d'aspirine à faible dose pour la prévention primaire des maladies cardiovasculaires chez les personnes âgées de 60 ans. Pour les personnes âgées de 40 à 59 ans, l'USPSTF conseille que la décision de commencer à prendre de l'aspirine à faible dose pour la prévention primaire des maladies cardiovasculaires chez les personnes présentant un risque de maladie cardiovasculaire > 10 % sur 10 ans doit être individualisée. Ceux qui ne présentent pas de risque accru de saignement peuvent bénéficier d’un léger bénéfice net de l’utilisation de l’aspirine comme prévention primaire des maladies cardiovasculaires. ^54.55

Les critères AGS Beers 2023 déconseillent également d'initier l'aspirine pour la prévention primaire des maladies cardiovasculaires en raison de l'absence de bénéfice net et du potentiel de préjudice net, y compris le risque d'hémorragie majeure, et appellent à envisager la déprescription de l'aspirine chez les personnes âgées utilisant déjà l'aspirine pour la prévention primaire des maladies cardiovasculaires. . ¹²

Nitrates à action prolongée : La déprescription est recommandée dans les groupes de patients suivants en raison de la diminution du bénéfice : ceux présentant une diminution de la demande en oxygène du myocarde en raison d'une réduction de l'activité physique ; qui ont subi une revascularisation ; qui suivent un traitement à long terme par statines ; qui ont arrêté de fumer ou qui ont apporté des changements importants à leur mode de vie, qui ont tous amélioré la fonction des artères coronaires ; et chez ceux dont l'angine est due à un dysfonctionnement microvasculaire coronarien. ⁵⁶

Statines : En août 2022, l'USPSTF a formulé les recommandations suivantes concernant l'utilisation des statines chez les personnes âgées : Les cliniciens devraient proposer de manière sélective une statine pour la prévention primaire des maladies cardiovasculaires aux adultes de 40 à 75 ans qui présentent > 1 facteur de risque de maladie cardiovasculaire (c.-à-d. dyslipidémie, diabète, hypertension, tabagisme) et un risque estimé d'événement CV sur 10 ans compris entre 7,5 % et <10 % (bien que la probabilité de bénéfice soit plus faible dans ce groupe que dans ceux présentant un risque sur 10 ans de 10 %). Pour les personnes âgées de 76 ans, les preuves actuelles sont insuffisantes pour évaluer le risque par rapport au bénéfice de l'instauration d'un traitement par statines pour la prévention primaire des maladies cardiovasculaires ou de la mortalité. ^57.58

Une étude critique sur l'utilisation des statines chez les personnes âgées de 70 ans et plus s'est prononcée en faveur de leur utilisation après avoir évalué le risque clinique, le délai d'obtention des bénéfices et ce qui compte le plus pour le patient. ⁵⁹

Un examen des lignes directrices sur les statines a montré qu'elles ne parvenaient pas à aborder l'arrêt du traitement par les statines chez les personnes âgées. Cependant, les recommandations quant au moment où l’arrêt du traitement peut être approprié ou non en présence d’intolérance et à la lumière de l’état de santé du patient (p. ex. fragilité, espérance de vie limitée, multimorbidité, déclin fonctionnel, préjudice) s’appliquent à la personne âgée. ⁶⁰

Il est important de garder à l’esprit que ces algorithmes ou lignes directrices sur la déprescription doivent être des documents évolutifs et doivent être mis à jour à mesure que la science progresse et que de nouvelles informations fondées sur des preuves deviennent disponibles.

Impact de la déprescription chez les personnes âgées

En général, l'impact de la déprescription des médicaments sur la mortalité, la qualité de vie, les événements indésirables, les chutes et/ou le coût chez les personnes âgées a été limité et/ou mitigé. Il existe une grande hétérogénéité entre les populations étudiées. Les études sont souvent de mauvaise qualité ; le nombre et/ou les types de médicaments déprescrits diffèrent ; les personnes âgées fragiles étaient souvent exclues ; il existe un risque élevé de biais ; et il existe des problèmes méthodologiques, tels que les difficultés de recrutement et la concentration sur l'arrêt du traitement plutôt que sur les résultats cliniques ou centrés sur le patient (par exemple, problèmes liés aux médicaments, qualité de vie, mortalité, réadmissions à l'hôpital, chutes ou état fonctionnel). ^8,53,61-64

Rôle du pharmacien dans la déprescription

Bien que de nombreuses revues systématiques et/ou méta-analyses aient exploré le rôle du pharmacien dans la déprescription dans divers contextes de pratique, peu d’études se sont concentrées sur le rôle des pharmaciens dans la déprescription des médicaments anti-AVC. ^63.65-74

Une étude a eu lieu en milieu hospitalier où les interventions des pharmaciens ont réussi à prévenir d’éventuels saignements majeurs dus à l’aspirine. ⁷³

Un autre projet de recherche s'est déroulé dans le cadre d'une pharmacie communautaire, où les pharmaciens ont déprescrit des médicaments cardiométaboliques. Dans cette étude, un examen des médicaments mené par un pharmacien a conduit à ce que 48 % des patients visés par l'intervention prenaient au moins un médicament cardiométabolique (par exemple, insuline, sulfonylurée, diurétique, bêtabloquant, statine) soit arrêtés, soit réduits en dose, contre 31 % des patients témoins. les patients ( P. = 0,018). ⁷⁴

Malgré ce résultat encourageant, une revue systématique du rôle des pharmaciens d’officine dans la déprescription a donné des résultats mitigés en termes d’amélioration de la qualité de vie, d’impact sur les chutes (malgré la réduction des FRID), d’effet sur la consommation de soins et de taux d’hospitalisation. Cependant, la plupart des études incluses dans cette revue étaient de courte durée (3 à 12 mois). Des études plus approfondies sont nécessaires. ⁶⁸

Conclusion

Même si la science évolue, lorsqu’elle est appliquée à la population appropriée, la déprescription a le potentiel de réduire les méfaits et les coûts et d’améliorer la qualité de vie des patients âgés vulnérables cardiovasculaires. En tant qu'experts en médicaments, les pharmaciens peuvent jouer un rôle majeur dans l'identification des patients candidats à la déprescription d'agents CV, aider à réduire la dose en toute sécurité ou à l'arrêt de médicaments ciblés, et surveiller et suivre activement ces patients pour s'assurer que les avantages de la déprescription l'emportent sur risque.

À la mémoire de Max et Ruby.

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