Conseiller les patients sur les options contraceptives
Pharmacie américaine. 2023;48(9):17-25.
RÉSUMÉ : Il existe un certain nombre d'options contraceptives, hormonales et non hormonales, disponibles dans diverses formulations (par exemple, implant, pilule, patch) pour prévenir une grossesse. Cet article passera en revue les catégories de contraceptifs, y compris leurs avantages et inconvénients, par ordre décroissant d'efficacité. Les contraceptifs hormonaux ont des interactions médicamenteuses notables qui peuvent réduire l'efficacité contraceptive. Compte tenu de la prévalence des contraceptifs, de la variété des produits et des différents degrés d’efficacité, il est essentiel que les pharmaciens comprennent les nuances associées à chaque contraceptif afin de mieux éduquer leurs patientes.
Avant de commencer un contraceptif hormonal, les patientes doivent être évaluées pour déterminer si elles sont enceintes et avoir une discussion approfondie sur les avantages et les risques. Les contre-indications aux contraceptifs contenant des œstrogènes incluent les femmes âgées de plus de 35 ans qui fument du tabac ; antécédents de thromboembolie veineuse (TEV), d'accident vasculaire cérébral, de maladie coronarienne (MAC), d'état hypercoagulable ou de thrombose des valvules cardiaques ; antécédents de cancer du foie, du sein ou des ovaires ; maladie du foie; migraine avec aura ; hypertension incontrôlée; et le diabète avec maladie vasculaire. 1 En raison du risque accru de thrombose associé aux œstrogènes, les patients doivent être informés des douleurs abdominales, des douleurs thoraciques, des maux de tête, des problèmes oculaires et des douleurs sévères aux jambes (MAL). 2 Les contre-indications aux contraceptifs progestatifs comprennent le cancer du sein, du foie ou sensible aux progestatifs et les maladies du foie. Étant donné que les contraceptifs hormonaux ne protègent pas contre les infections sexuellement transmissibles (IST), l'utilisation du préservatif est encouragée (à l'exception des préservatifs à membrane naturelle, qui sont étiquetés pour prévenir uniquement la grossesse). 1
Implant
L'implant est un contraceptif réversible à action prolongée (LARC) qui constitue une option contraceptive très efficace et sûre pour les patientes. Nexplanon est un bâtonnet de la taille d'une allumette contenant 68 mg d'étonogestrel (ENG) inséré sous le bras non dominant par un professionnel de la santé. 4
Nexplanon est le seul implant contraceptif disponible aux États-Unis et est actuellement approuvé pour une durée maximale de 3 ans. 4 Les avantages de l'implant ENG incluent sa réversibilité, son efficacité (voir TABLEAU 1 ), et une utilisation à long terme. Une fois retiré, la fertilité revient rapidement, généralement au bout de deux cycles menstruels. 5 L’efficacité n’est pas compromise par l’IMC, contrairement à certaines formes de contraception. L’avantage non contraceptif le plus important de l’implant ENG est une réduction significative de la dysménorrhée. Une étude a rapporté que 77 % des patients présentant une dysménorrhée initiale ont décrit une résolution complète de leurs symptômes grâce à l'implant ENG. 6
Les risques mineurs liés à la procédure comprennent des saignements localisés, des rougeurs, des gonflements, des ecchymoses et des inconforts. Si l'implant est inséré plus de 5 jours après le début des règles, un contraceptif non hormonal d'appoint doit être utilisé pendant 7 jours. Les patients présentent souvent des saignements imprévisibles, allant de spottings ou de légers saignements à une aménorrhée, pouvant conduire à l'arrêt du traitement. 3 Contrairement aux dispositifs intra-utérins (DIU), l'implant ENG repose sur une absorption systémique, augmentant la survenue d'effets indésirables, notamment manque de libido, maux de tête, prise de poids, acné, douleurs mammaires, changements d'humeur, vaginite et problèmes gastro-intestinaux. 4.6-9
Dispositifs intra-utérins
Aux États-Unis, les DIU sont le LARC le plus couramment utilisé, des études faisant état d'une augmentation continue de leur utilisation en raison de leur efficacité et de leur sécurité élevées. dix Les différences notables entre les DIU résident dans l’ingrédient actif, le cuivre (Cu) par rapport au lévonorgestrel (LNG), et dans leur effet sur les saignements menstruels. Les DIU sont insérés directement par le col de l'utérus dans l'utérus par un professionnel de la santé avec la possibilité de les retirer eux-mêmes.
Cinq DIU sont actuellement disponibles, chacun étant constitué d'une armature en polyéthylène en forme de T avec du sulfate de baryum, permettant l'imagerie aux rayons X. Paragard, le Cu-IUD, est la seule option sans hormones et est approuvé par la FDA pour 10 ans. Les DIU hormonaux contiennent chacun du GNL. Mirena et Liletta disposent d'un châssis de même taille contenant 52 mg de GNL avec une autorisation de 5 et 3 ans respectivement. Kyleena et Skyla ont des châssis plus petits contenant respectivement 19,5 et 13,5 mg de GNL avec une approbation de 5 et 3 ans. onze
Le principal avantage des DIU est leur grande efficacité (voir TABLEAU 1 ). Semblable à l’implant, la fertilité revient rapidement après le retrait du DIU, généralement au bout de deux cycles menstruels. 5 Un avantage potentiel des DIU-LNG à dose plus élevée est la survenue d'une oligoménorrhée ou d'une aménorrhée chez 50 % des patientes après 2 ans. 12 En comparaison, les DIU-LNG à faible dose raccourcissent et régulent fréquemment les règles. En raison de leur absorption systémique minimale, les DIU sont associés à moins d’effets indésirables (par exemple nausées, sensibilité des seins, fatigue, prise de poids). Le DIU-Cu ne nécessite pas de contraceptif non hormonal de secours après la pose, contrairement à son homologue hormonal. onze
L'insertion est généralement associée à des douleurs, des inconforts, des étourdissements et des nausées. Après le placement, les patients peuvent ressentir des crampes au cours des prochains jours qui peuvent être gérées avec des analgésiques en vente libre. Si un DIU-LNG est placé plus de 7 jours après le début des saignements menstruels, un contraceptif non hormonal d'appoint doit être utilisé pendant 7 jours. Des saignements irréguliers ou légers sont fréquents pendant plusieurs mois après la pose du DIU-LNG, tandis que des saignements abondants ou prolongés peuvent survenir après l'insertion du DIU-Cu. Les saignements abondants et la dysménorrhée sont des causes fréquentes d'arrêt du DIU-Cu, tandis que l'aménorrhée et les microrragies sont des causes plus probables d'arrêt du DIU-LNG. Bien que la perforation ou l'expulsion soit rare, les patientes doivent vérifier systématiquement la présence des fils du DIU. onze Les DIU sont associés à un risque accru de maladie inflammatoire pelvienne (MIP) pendant 20 jours après l'insertion ; le risque revient alors au niveau de référence, n’augmentant donc pas la prévalence des MIP à long terme. 13 Les patientes présentant une infection pelvienne active, telle qu'une MIP ou une endométriose, ou qui attendent un traitement pour un cancer du col de l'utérus et/ou de l'endomètre ne devraient pas se faire insérer de DIU.
Injection
Depo-Provera (acétate de médroxyprogestérone dépôt [DMPA]) est un contraceptif hormonal injectable administré par voie intramusculaire (IM) ou sous-cutanée (SC) selon le produit. Il est administré tous les 3 mois par un prestataire de soins (IM) ou le patient (SC). 14
Deux produits DMPA sont actuellement disponibles, se distinguant par leur voie d'administration : SC (Depo-SubQ Provera 104 ; DMPA-SQ) et IM (Depo-Provera ; DMPA-IM). Depo-SubQ Provera 104 contient 104 mg de DMPA administrés SC dans la partie antérieure supérieure de la cuisse ou dans l'abdomen toutes les 12 à 14 semaines. Depo-Provera contient 150 mg de DPMA administrés par voie IM dans le muscle fessier ou deltoïde toutes les 13 semaines. 14
L'intervalle entre les doses varie de 12 à 14 semaines, avec un délai de grâce de 2 semaines pour les injections tardives. Des injections répétées peuvent être administrées tôt pour éviter une dose oubliée. L'utilisation continue (> 1 an) du DMPA peut entraîner une aménorrhée ou des irrégularités hémorragiques. Le produit DMPA-SQ peut être auto-administré à domicile, offrant ainsi commodité et intimité aux patients. 14
L'injection de DMPA est associée à des saignements gynécologiques importants, qui sont plus élevés au cours de la première année, notamment des saignements irréguliers ou imprévisibles, des saignements abondants ou prolongés. Les irrégularités de saignement sont plus fréquentes avec le produit IM et entraînent fréquemment son arrêt. quinze L'injection de DMPA est associée à une prise de poids significative, allant jusqu'à 10 kg après 2 à 4 ans d'utilisation continue, un motif fréquent d'arrêt. 16 Une réduction transitoire de la densité minérale osseuse (DMO) a été rapportée, l'impact le plus significatif se produisant après 2 ans d'utilisation ; par conséquent, une supplémentation en calcium et en vitamine D est recommandée. Malheureusement, la récupération de la DMO peut prendre plusieurs années après l'arrêt du DMPA. 17,18 Comparée à tous les autres contraceptifs, l’injection est associée au délai le plus long de retour à une fertilité normale, soit environ cinq à huit cycles menstruels. 5 Si le DMPA est débuté plus de 7 jours après le début des saignements menstruels, un contraceptif non hormonal d'appoint doit être utilisé pendant 7 jours. onze
Orale (combinée et progestative uniquement)
Les contraceptifs oraux combinés (COC) contiennent des œstrogènes et des progestatifs dans un petit comprimé administré une fois par jour pendant 21 à 24 jours, suivi de 4 à 7 jours de comprimés placebo pour tenir compte des règles. 19 Les pilules progestatives (POP) ou minipilules sont prises par voie orale une fois par jour ; contrairement aux COC, ils ne comportent pas de semaine placebo. vingt Comparés à l’implant, aux DIU et aux injections, les COC et les minipilules ont une efficacité réduite, probablement en raison de leur dépendance à l’observance du patient ( TABLEAU 1 ). 19h20
Les formulations de COC sont classées comme mono-, bi-, tri- ou quadriphasiques, en fonction du nombre de changements de dose dans chaque plaquette de pilules (par exemple, les formulations monophasiques ont une dose constante d'œstrogène et de progestatif). Les packs de minipilules actuellement disponibles contiennent 0,35 mg de noréthindrone (NET) pour 28 jours. 19h20
Les COC peuvent améliorer l'acné, la dysménorrhée, les règles irrégulières et les saignements abondants ; le dosage à cycle prolongé évite les règles mensuelles. Les minipilules sont associées à moins d'effets indésirables et possèdent moins de contre-indications que les COC en raison de leur composition progestative uniquement. Les minipilules sont avantageuses pour les patientes qui allaitent, car les œstrogènes peuvent avoir un impact sur la production de lait, ainsi que pour celles qui ne peuvent pas prendre d'œstrogènes en toute sécurité (par exemple, migraine avec aura). 19h20 Les COC et les minipilules permettent un retour relativement rapide à une fertilité normale, soit environ trois cycles menstruels. 5
L’efficacité des contraceptifs hormonaux oraux repose sur leur utilisation correcte et leur observance. En raison de la faible dose de progestatif, la minipilule doit être prise à la même heure chaque jour dans un intervalle de 3 heures. Pour les patients à qui l’on prescrit des minipilules, il est important de prendre la dose oubliée dès qu’on s’en souvient. Si plus de 3 heures se sont écoulées depuis la dose programmée ou si la patiente présente des vomissements ou de la diarrhée dans les 4 heures suivant l'administration, un contraceptif non hormonal d'appoint doit être utilisé pendant 48 heures. À l’instar des POP, les doses oubliées de COC doivent être prises dès que l’on s’en souvient. Si une patiente oublie ≥2 doses de COC, un contraceptif non hormonal d'appoint doit être utilisé pendant 7 jours. Si un COC ou une minipilule est commencé plus de 5 jours après le début des saignements menstruels, un contraceptif non hormonal d'appoint doit être utilisé pendant 7 et 2 jours, respectivement. La minipilule doit être démarrée au plus tôt 5 jours après l'ulipristal, un contraceptif d'urgence (CU), en raison d'un risque accru de grossesse. Les effets secondaires courants sont les nausées, les saignements irréguliers, les maux de tête, les changements de poids, les changements d’humeur et la fatigue. 19h20
Correctif
Les patchs contraceptifs sont des contraceptifs hormonaux combinés (CHC) contenant à la fois des œstrogènes et des progestatifs. Chaque patch doit être remplacé chaque semaine pendant 3 semaines, suivies d'une semaine sans patch pour permettre les règles. Les patchs doivent être appliqués sur une peau propre, sèche et intacte du dos, de l'abdomen, des fesses ou du haut du bras. 19
Les patchs contraceptifs actuellement disponibles aux États-Unis comprennent l'éthinylestradiol (EE) 35 mcg/norelgestromine, 150 mcg (Xulane, Zafemy) et l'EE 30 mcg/LNG 120 mcg (Twirla). 19 Le patch contraceptif peut améliorer l’acné, la dysménorrhée, les règles irrégulières et les saignements abondants. Les patchs contraceptifs peuvent être facilement appliqués par la patiente et sont pratiques, étant donné qu'ils sont appliqués une fois par semaine. 19 Le patch peut être retiré à tout moment et il faut environ quatre cycles menstruels pour que la fertilité normale revienne. 5
L'efficacité du patch dépend de son utilisation correcte et de l'observance du traitement par le patient, car celui-ci doit penser à changer le patch le même jour chaque semaine. Les effets secondaires courants sont une irritation cutanée, des nausées, des saignements irréguliers, des maux de tête, des fluctuations de poids, des changements d'humeur et de la fatigue. Leur utilisation est contre-indiquée chez les patients ayant un IMC ≥30 kg/m 2 en raison d'un risque accru d'échec de la contraception. vingt-et-un Si le patch est appliqué plus de 24 heures après le début des saignements menstruels, un contraceptif non hormonal d'appoint doit être utilisé pendant 7 jours. Si un détachement se produit ou si l'application retardée dépasse 2 jours, un contraceptif non hormonal d'appoint doit être utilisé pendant 7 jours. 19
Contraceptifs à anneau vaginal
Les contraceptifs à anneau vaginal sont des CHC constitués d'un anneau flexible sans latex inséré par voie vaginale. L'anneau est inséré par la patiente et reste en place pendant 3 semaines, suivi d'une période d'une semaine sans anneau pour permettre les règles, après quoi un nouvel anneau est placé. 19
Trois anneaux contraceptifs sont actuellement disponibles aux États-Unis : éthinylestradiol (EE) 0,015 mg/0,12 mg ; étonogestrel (EluRyng, NuvaRing et Haloette); et EE 0,013 mg/acétate de ségestérone 0,15 mg (Annovera). 19
L'anneau contraceptif peut améliorer l'acné, la dysménorrhée, les règles irrégulières et les saignements abondants. NuvaRing et EluRyng peuvent être laissés en place pendant 4 semaines (cycle prolongé) pour éviter les règles mensuelles. L'anneau vaginal offre un dosage pratique et peut être inséré et retiré par la patiente dans l'intimité de son domicile. 19 L'anneau peut être retiré à tout moment et il faut environ trois cycles pour que la fertilité normale revienne. 5
Les effets secondaires courants comprennent des nausées, des saignements irréguliers ou des microrragies, des maux de tête et une sensibilité des seins. Si Annovera est inséré > 5 jours ou si EluRyng, NuvaRing et Haloette sont insérés > 24 heures après le début des saignements menstruels, un contraceptif non hormonal d'appoint doit être utilisé pendant 7 jours. Il est important que les patients remplacent l’anneau dès qu’ils s’en souviennent. Si l'anneau vaginal est déplacé ou si l'insertion est retardée > 2 heures pour Annovera ou > 3 heures pour EluRyng, NuvaRing et Haloette, un contraceptif non hormonal d'appoint doit être utilisé pendant 7 jours. 22,23
Méthodes barrières
Bien que les contraceptifs barrières soient couramment utilisés, ils constituent la méthode la moins efficace en raison de la nécessité d’une utilisation correcte et cohérente. Le spermicide peut être utilisé seul ou avec un autre contraceptif barrière pour améliorer l'efficacité (sauf l'éponge, car elle contient déjà du spermicide). 24
Les contraceptifs barrières comprennent les préservatifs masculins et féminins, les capes cervicales, les diaphragmes et certains spermicides contenant du nonoxynol-9 (éponges, gels et mousses). Les diaphragmes et les capes cervicales nécessitent une ordonnance, tandis que tous les autres produits sont disponibles en vente libre. 24
Les contraceptifs barrières sont rentables et la majorité sont facilement disponibles sans ordonnance (par exemple, préservatifs, spermicides et éponges). Les préservatifs sont la seule méthode contraceptive susceptible de protéger contre les IST, dont le VIH. Les préservatifs masculins en latex offrent la meilleure protection, bien que des préservatifs masculins sans latex, en polyuréthane ou en polyisoprène, puissent être recommandés aux patients allergiques au latex. Notamment, les préservatifs à membrane naturelle fabriqués à partir de caecum d’agneau n’offrent pas de protection contre les IST. Les contraceptifs de barrière offrent d’excellentes options aux personnes incapables de tolérer ou d’utiliser d’autres contraceptifs. 24
Les patients doivent savoir quels lubrifiants sont compatibles avec les préservatifs afin de réduire le risque d'affaiblissement ou de rupture. De plus, les éponges, les capes cervicales et les diaphragmes ne doivent pas être utilisés pendant les règles ou par les patientes ayant des antécédents de syndrome de choc toxique (SCT). Selon le produit, les effets secondaires potentiels comprennent le TSS, les brûlures et irritations vaginales et les infections des voies urinaires. Les patientes qui ont récemment accouché doivent attendre au moins 6 semaines avant d'insérer une nouvelle éponge, une nouvelle cape cervicale ou un diaphragme. Les patients allergiques au latex, au polyuréthane ou au silicone pourraient avoir une réaction potentielle aux préservatifs ou aux capes cervicales. 24
Contraceptifs d'urgence
Les CE sont utilisées après un rapport sexuel non protégé pour prévenir une grossesse non désirée. Les indications courantes incluent l’échec ou le manque d’utilisation de la contraception. Les CE ne doivent pas être utilisées comme contraception de routine, ne protègent pas contre les IST et ne peuvent pas interrompre une grossesse existante. 25.26
Quatre options de CU sont disponibles : le DIU-Cu et trois pilules contraceptives d'urgence (PCU). Les PCU de pratique courante sont l'ulipristal (UPA) 30 mg en dose unique et le LNG 1,5 mg en dose unique ou 0,75 mg en deux prises à 12 heures d'intervalle. Moins fréquemment, Yuzpe (EE 100 mcg/LNG 0,5 mg) pris deux fois à 12 heures d'intervalle peut également être utilisé. Le GNL est disponible OTC. 25.26
Le DIU-Cu est très efficace (99,9 %) lorsqu'il est utilisé dans les 120 heures (5 jours) suivant l'ovulation suivant un rapport sexuel non protégé. L’efficacité des PCU diminue à mesure que le temps écoulé entre les rapports sexuels augmente. Lorsqu'il est pris correctement, l'UPA possède la plus grande efficacité, suivi du LNG. Yuzpe, étant le PCU le moins efficace, est tombé en disgrâce. 25.26
Comparé aux autres CE, le GNL est accessible aux patients compte tenu de sa disponibilité en vente libre. Les méthodes UPA et Cu-IUD ne sont pas affectées par le poids du patient. L’utilisation d’une PCU n’affecte pas négativement la capacité d’une patiente à concevoir plus tard. 25.26
Le GNL est affecté par le poids corporel et peut être moins efficace chez les patients ayant un IMC ≥ 30 kg/m 2 . Les effets secondaires courants comprennent des nausées et des vomissements, des maux de tête, des douleurs abdominales, de la fatigue, des étourdissements et une sensibilité des seins. 25.26
Conclusion
La grande variété de contraceptifs hormonaux et non hormonaux permet une sélection de produits unique, spécifique aux préférences du patient. Les LARC ont la plus grande efficacité mais nécessitent une procédure d'insertion qui peut être inconfortable. Bien que l’injection soit administrée tous les 3 mois, elle est associée à une prise de poids significative, à une réduction de la DMO et à un retour retardé de la fertilité. Les options orales, qu'il s'agisse de COC ou de minipilules, sont faciles à administrer mais ont des taux d'observance plus faibles. L'anneau vaginal et le patch offrent un dosage pratique ; cependant, le patch peut provoquer une irritation cutanée. Enfin, les contraceptifs barrières doivent être correctement placés avant les rapports sexuels prévus, ce qui peut s'avérer gênant. Pour bien éduquer les patientes, il est impératif que les pharmaciens comprennent parfaitement les contraceptifs disponibles et leurs nuances associées, y compris les interactions médicamenteuses ( TABLEAU 2 ). 27.28
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