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Prise en charge pharmacologique de la fibrose kystique

Pharmacie américaine . 2024;49(7):17-28.

RÉSUMÉ : La mucoviscidose (FK) est une maladie génétique courante causée par des mutations du gène du régulateur de conductance transmembranaire de la mucoviscidose (CFTR), entraînant une altération de la fonction des canaux anioniques dans les cellules épithéliales. Plusieurs organes sont impliqués dans la mucoviscidose, notamment les poumons et le pancréas. Le développement de thérapies modulatrices CFTR a augmenté l’espérance de vie des patients atteints de mucoviscidose. D'autres traitements contre la mucoviscidose comprennent la thérapie de remplacement des enzymes pancréatiques pour l'insuffisance pancréatique, les agents mucolytiques pour le dégagement des voies respiratoires et les antibiotiques systémiques et inhalés pour les infections respiratoires. Les pharmaciens peuvent avoir un impact sur les soins liés à la mucoviscidose grâce à la gestion des médicaments, à l’éducation des patients et des prestataires et à la vaccination.

La mucoviscidose (FK) est la maladie génétique autosomique récessive la plus courante et touche environ 89 000 personnes dans le monde.^1.2 La FK est plus fréquente chez les personnes blanches non hispaniques, et aux États-Unis et en Europe, la prévalence de la FK est de près de huit pour 100 000 personnes.² La mucoviscidose semble être moins courante dans d’autres régions du monde, probablement en raison d’un manque de dépistage prénatal et néonatal et d’une sous-déclaration.^3.4 La mucoviscidose était autrefois une maladie infantile, la plupart des patients mourant en bas âge ; cependant, avec l’avènement du dépistage systématique et de nouvelles thérapies ciblées contre la mucoviscidose, l’espérance de vie a augmenté.⁴ On peut s’attendre à ce que la plupart des nourrissons nés avec la FK aujourd’hui survivent jusqu’à la cinquantaine.^2.4

PATHOPHYSIOLOGIE

La mucoviscidose est causée par des mutations dans le régulateur de la conductance transmembranaire de la mucoviscidose ( CFTR ) gène. Ces mutations modifient les canaux anioniques dans les cellules épithéliales, entraînant une diminution ou une absence complète des canaux ou une diminution de la fonction des canaux.^1.2 CFTR les mutations sont généralement divisées en six classes. Dans les classes I, II et III, le canal anionique n'est pas présent, n'est pas fonctionnel ou est défectueux avec une fonction minimale, entraînant une maladie plus grave. Les canaux anioniques sont présents dans les classes IV, V et VI mais ont un nombre réduit ou une fonction diminuée. Étant donné que la fonction CFTR résiduelle demeure dans les variantes de classe IV, V et VI, la maladie est généralement plus bénigne.^2,5,6 La classe II est la variante la plus courante aux États-Unis (85,5 % des patients atteints de mucoviscidose) et la mutation la plus courante est F508del.²

La destruction des organes et la fibrose sont dues à l'obstruction des canaux exocrines et à une altération de l'hydratation due à une fonction réduite des canaux.^1.2 Étant donné que le CFTR est présent dans plusieurs systèmes organiques, un large éventail de pathologies peut être observé chez les patients atteints de mucoviscidose. Patients avec CFTR les mutations peuvent se manifester par une insuffisance pancréatique accompagnée de malnutrition, d'une maladie biliaire du foie, d'une infertilité masculine, d'une obstruction intestinale et d'autres problèmes gastro-intestinaux, d'un retard de développement et de troubles respiratoires (par exemple, sinusite et bronchite).^1.2

Les maladies respiratoires et les infections bactériennes surviennent fréquemment chez les patients atteints de mucoviscidose.² Infections des voies respiratoires avec Staphylococcus aureus , Hémophilus grippe , et Pseudomonas aeruginosa peut entraîner une bronchectasie en raison de la réponse inflammatoire et du blocage des voies respiratoires. Les patients peuvent présenter des exacerbations pulmonaires aiguës accompagnées de toux, d'une augmentation de la production d'expectorations et d'une dyspnée qui entraînent une hospitalisation et un traitement de dégagement des voies respiratoires. Les infections endobronchiques chroniques et l'inflammation entraînent une maladie pulmonaire obstructive, avec une diminution du volume expiratoire maximal en 1 seconde (VEMS).₁ ) et la capacité vitale forcée (CVF) en spirométrie.²

L'insuffisance pancréatique exocrine entraîne une malabsorption des graisses, des protéines et des vitamines liposolubles (A, D, E et K). Cela entraîne une mauvaise santé générale, une croissance lente chez les enfants et une perte de poids chez les adultes.⁷ La malnutrition chez les patients atteints de mucoviscidose augmente le risque d'infection respiratoire et la gravité des maladies pulmonaires.^7.8 L'insuffisance pancréatique peut se manifester par des flatulences, une dyspepsie, des ballonnements, une perte de poids inexpliquée ou un retard de croissance, ainsi que des selles molles, nauséabondes et grasses (stéatorrhée). Certains patients peuvent être asymptomatiques.⁵

Avec la progression de la FK, le tissu endocrinien-pancréatique est détruit et 20 % des adolescents et 50 % des adultes développeront un diabète lié à la FK.⁵ Par conséquent, les patients atteints de mucoviscidose doivent subir un dépistage annuel de la tolérance au glucose. Si un diabète lié à la FK se développe, l'insuline est le traitement de choix. Des preuves limitées sont disponibles sur l'utilisation d'agents hypoglycémiants oraux, d'incrétines ou d'agents mimétiques des incrétines pour le diabète lié à la mucoviscidose.⁸

THÉRAPIE NUTRITIONNELLE

Thérapie de remplacement des enzymes pancréatiques

La majorité des patients atteints de mucoviscidose suivent un traitement enzymatique pancréatique substitutif (PERT) par pancrélipase.⁷ Le PERT peut prévenir la malnutrition, favoriser la prise de poids et aider à contrôler les selles. Toutes les formulations américaines de pancrélipase sont dérivées de pancréas porcin, bien que certaines formulations non d'origine animale soient à l'étude.⁷ La pancrélipase est disponible sous forme de comprimé ou de capsule à libération retardée.⁹ Les capsules à libération retardée contiennent des microsphères à enrobage entérique qui se dissolvent dans le duodénum (où agissent les enzymes pancréatiques endogènes) à un pH de 5,0 à 5,5. L'enrobage entérique garantit que les enzymes ne sont pas détruites par l'acide gastrique.⁵ Les comprimés n'ont pas d'enrobage entérique et ne sont pas à libération retardée. Par conséquent, les comprimés doivent être pris avec un inhibiteur de la pompe à protons pour éviter une dégradation de l'estomac.^8.9

Recommandations diététiques

La malnutrition et la dénutrition étant fréquentes chez les patients atteints de mucoviscidose, la gestion diététique est vitale.⁸ L'état nutritionnel doit être surveillé régulièrement. Des conseils diététiques, idéalement dispensés par un diététiste familier avec la mucoviscidose, devraient être proposés aux patients, aux parents et aux soignants. Les nourrissons nouvellement diagnostiqués doivent être allaités exclusivement au sein, si possible. Les nourrissons allaités atteints de mucoviscidose ont une meilleure fonction pulmonaire et moins d'infections que les nourrissons non allaités. Si l’allaitement n’est pas possible ou si une supplémentation en lait maternisé est nécessaire, des préparations pour nourrissons ordinaires doivent être utilisées. Les données probantes ne soutiennent pas l’utilisation systématique de préparations à haute teneur énergétique ou hydrolysées dans la mucoviscidose sans autres raisons. Les nourrissons peuvent avoir besoin d'une supplémentation en sodium en raison de la perte de sodium dans la sueur.⁸

Les enfants et les adultes atteints de mucoviscidose ont des besoins accrus en énergie et en protéines.⁸ Une supplémentation en sodium peut être nécessaire pendant les périodes de chaleur ou de fièvre ou lors de l'exercice. Le calcium peut être faible en raison d'une carence en vitamine D, augmentant le risque d'ostéopénie ou d'ostéoporose. Les niveaux de calcium doivent être surveillés chaque année, ainsi que les niveaux de fer et de zinc ; ces minéraux doivent être complétés selon les besoins.⁸

Étant donné que l'insuffisance pancréatique peut diminuer l'absorption des vitamines liposolubles, les niveaux de vitamines A, D et E doivent être surveillés régulièrement, au moins une fois par an.^7.8 Les suppléments de vitamines doivent être pris avec des aliments riches en graisses et des suppléments d'enzymes pancréatiques. Les niveaux de vitamine D peuvent être adéquats chez les patients suffisamment exposés au soleil. La vitamine K est généralement faible chez les patients atteints de mucoviscidose, en particulier chez ceux atteints d'une maladie hépatique liée à la mucoviscidose. Les nourrissons atteints de mucoviscidose et allaités exclusivement au sein devraient recevoir une supplémentation en vitamine K, ainsi que les patients sous antibiotiques à large spectre, ceux atteints d'une maladie du foie et ceux présentant une malabsorption sévère. La carence en vitamines hydrosolubles est rare dans la mucoviscidose non compliquée, mais une supplémentation peut être justifiée chez certains patients.⁸

TRAITEMENT PHARMACOLOGIQUE DE LA FK

La gestion des médicaments dans la mucoviscidose comprend l'utilisation de modulateurs CFTR, de mucolytiques, de bronchodilatateurs et d'antibiotiques pour améliorer l'élimination du mucus et traiter l'infection. Depuis la mise à jour des lignes directrices en 2013, d'autres modulateurs CFTR ont reçu l'approbation de la FDA et continuent de faire l'objet de recherche et de développement dans la prise en charge de la FK.

Modulateurs CFTR

Les modulateurs CFTR sont classés en potentialisateurs, correcteurs, stabilisateurs, amplificateurs ou agents de lecture en fonction de leur effet sur le CFTR mutation.⁶ Actuellement, les thérapies contre la mucoviscidose approuvées par la FDA sont soit des potentialisateurs, soit des correcteurs. Les potentialisateurs sont principalement associés aux variantes CFTR de classe III et IV, le plus souvent G551D.^dix Les potentialisateurs améliorent le CFTR fonctionnent via l’augmentation du canal gating, favorisant le transport du mucus et diminuant l’adhésion du mucus aux surfaces épithéliales.^6.11 Les correcteurs sont principalement associés aux variantes CFTR de classe II, le plus souvent F508del, et augmentent la quantité de CFTR au niveau de la membrane cellulaire.^dix Les correcteurs sauvent le repliement, le traitement et le trafic des protéines vers un CFTR mutant et améliore la stabilité des protéines.⁶

En 2013, les directives pulmonaires liées à la FK incluaient le premier traitement modulateur CFTR approuvé, l'ivacaftor.¹² Par la suite, trois modulateurs CFTR supplémentaires ont été approuvés par la FDA, ce qui a entraîné une mise à jour des lignes directrices axées sur les modulateurs CFTR en 2018.¹³ Il existe actuellement quatre thérapies modulatrices CFTR approuvées par la FDA, dont l'ivacaftor, le lumacaftor/ivacaftor, le tezacaftor/ivacaftor et l'elexacaftor/tezacaftor/ivacaftor (ETI ; voir TABLEAU 1 ).^6,14-18 La sélection du modulateur CFTR est basée sur l'âge du patient, le génotype CFTR et les données cliniques ou in vitro confirmant la réactivité du modulateur CFTR.

L'ivacaftor, un potentialisateur, est indiqué chez les patients âgés de 1 mois ou plus présentant au moins une mutation sensible à l'ivacaftor.^15,19 L'ivacaftor augmente le transport du chlorure via la potentialisation du canal CFTR de la protéine CFTR à la surface des cellules épithéliales.^quinze Les premiers essais cliniques ont montré que chez les patients âgés de 12 ans et plus présentant au moins une mutation G551D, la variation du VEMS prédit₁ était plus élevé de 10,6 points de pourcentage et les individus étaient 55 % moins susceptibles de souffrir d'exacerbations pulmonaires ( P. <.001). De plus, le poids corporel a augmenté, les symptômes globaux ont diminué et la concentration de chlorure dans la sueur a diminué.^vingt D'autres études menées auprès de participants plus jeunes ont abouti à des résultats similaires.^vingt-et-un

Lumacaftor/ivacaftor, une association correcteur/potentialisateur, est indiqué chez les patients âgés de 12 mois ou plus porteurs d'une mutation homozygote F508del. Alors que l'ivacaftor améliore le transport du chlorure via la potentialisation du canal, le lumacaftor (un correcteur) augmente le traitement et le trafic de la protéine F508del-CFTR mature vers les surfaces des cellules bronchiques. Cette thérapie combinée améliore le transport global du chlorure, ce qui entraîne une augmentation du VEMS prévu.₁ , diminution des exacerbations pulmonaires, amélioration de l'indice de clairance pulmonaire et réduction des concentrations de chlorure dans la sueur.^16:22-24

Le tézacaftor/ivacaftor est approuvé pour les personnes âgées de 6 ans et plus présentant une mutation homozygote F508del ou une mutation sensible au tézacaftor/ivacaftor. CFTR mutation.¹⁷ Cette combinaison de correcteur (tézacaftor) et de potentialisateur (ivacaftor) augmente la quantité et la fonction du CFTR à la surface cellulaire.^17,19 L'association tézacaftor/ivacaftor a augmenté le VEMS prévu₁ de 4 points de pourcentage ( P. < 0,001) et une diminution des exacerbations pulmonaires de 35 % ( P. = 0,005) dans un essai de phase III portant sur 510 participants âgés de 12 ans et plus.²⁵

ETI est approuvé pour les personnes âgées de 2 ans et plus présentant au moins une mutation F508del ou une mutation sensible à l'ETI.¹⁸ Cette trithérapie associe un potentialisateur (ivacaftor) à deux correcteurs (elexacaftor et tezacaftor) pour augmenter la quantité et la fonction de la protéine CFTR. En se liant à deux sites protéiques CFTR différents, l'élexacaftor et le tézacaftor augmentent le traitement cellulaire et le trafic des protéines CFTR mutées. La combinaison de deux correcteurs différents augmente la quantité de CFTR à la surface cellulaire protéine par rapport à l’un ou l’autre correcteur seul. L’ajout d’ivacaftor augmente encore la fonction des protéines via la potentialisation des canaux. Les résultats d'un essai de phase III, randomisé, en double aveugle et contrôlé par placebo mené auprès de participants âgés de 12 ans et plus (N = 403) ont révélé une augmentation du pourcentage de VEMS prédit.₁ de 13,8 points et 14,3 points aux semaines 4 et 24, respectivement. Les taux d'exacerbation pulmonaire étaient inférieurs de 63 %, les symptômes respiratoires et les concentrations de chlorure dans la sueur ont diminué.²⁶ Des réductions de la production d’expectorations et du colmatage du mucus ont également été constatées.²⁷

Bien que l’impact réel des modulateurs CFTR n’ait pas été évalué, la Cystic Fibrosis Foundation (CFF) rapporte que plus de 24 000 personnes atteintes de mucoviscidose prenaient un modulateur CFTR à la fin de 2022, dont environ 72 % prenaient de l’ETI.^28.29 Une revue systématique de 2023 (N = 34 études) a évalué l'effet du CFTR correcteurs (par exemple, l'éléxacaftor, le tézacaftor) avec ou sans potentialisateur (par exemple, l'ivacaftor) sur les bénéfices cliniquement importants chez les patients de classe II CFTR mutations (le plus souvent F508del) chez les patients atteints de mucoviscidose de tout âge. Les preuves n'étaient pas suffisantes pour l'utilisation d'une monothérapie correctrice dans les mutations homozygotes F508del. La bithérapie correcteur/potentialisateur a entraîné de légères améliorations de la qualité de vie (QdV) et de la fonction respiratoire, ainsi qu'une réduction de la fréquence des exacerbations pulmonaires. La trithérapie avec deux correcteurs et un potentialisateur a amélioré la qualité de vie et la fonction pulmonaire.³⁰

Le dosage, les effets secondaires potentiels et les paramètres de surveillance des modulateurs CFTR sont résumés dans TABLEAU 1 . Les modulateurs CFTR doivent être pris avec un repas contenant des graisses pour augmenter l'absorption. Notamment, de nombreuses interactions médicamenteuses potentielles existent et peuvent nécessiter des ajustements de dose ou des modifications du traitement, en particulier lorsqu'elles sont utilisées en association avec des médicaments à index thérapeutique étroit (par exemple, warfarine, digoxine).^15-18 Les interactions médicamenteuses potentielles sont présentées dans TABLEAU 2 .

Thérapies mucolytiques

La dornase alpha, la solution saline hypertonique et le mannitol inhalé sont des thérapies par nébulisation qui favorisent le dégagement des voies respiratoires en raison de leurs effets sur le mucus et les crachats (voir TABLEAU 3 ). La Dornase alpha et la solution saline hypertonique sont recommandées pour une utilisation chronique afin d'améliorer la fonction pulmonaire et de réduire les exacerbations pulmonaires selon les lignes directrices 2013 du CFF.¹²

Dornase alpha est indiqué pour la prise en charge de la mucoviscidose chez les patients âgés de 3 mois et plus. La Dornase alpha est une enzyme désoxyribonucléase I humaine recombinante (rhDNase) qui clive sélectivement l'ADN, entraînant ainsi l'hydrolyse de l'ADN dans les crachats. Cela permet une clairance accrue des crachats en raison d'une viscosité réduite.³¹

Une solution saline hypertonique nébulisée à des concentrations de 3 % ou 7 % hydrate le mucus, augmente la clairance mucociliaire et peut réduire les processus inflammatoires des voies respiratoires.³⁸ Une solution saline hypertonique est recommandée aux personnes âgées de 6 ans et plus pour améliorer la fonction pulmonaire et la qualité de vie et diminuer les exacerbations pulmonaires. Chez les personnes âgées de moins de 6 ans, une solution saline hypertonique est recommandée en fonction des circonstances individuelles (par exemple, exacerbation pulmonaire) ou si la personne présente des symptômes.^39h40

Le mannitol inhalé peut être utilisé comme mucolytique alternatif à la solution saline hypertonique chez les patients atteints de mucoviscidose âgés de 18 ans et plus. On ne sait pas comment le mannitol inhalé améliore la fonction pulmonaire dans la mucoviscidose. Une revue systématique (N = 6 études) a révélé qu'une certaine amélioration des mesures de la fonction pulmonaire a été observée avec le mannitol inhalé ; cependant, des recherches supplémentaires sont nécessaires.⁴¹ Un facteur limitant de l’utilisation du mannitol inhalé est la nécessité de passer un test de tolérance bronchique (BTT) avant utilisation en raison du risque de bronchospasme sévère. Le BTT doit être administré sous la supervision d’un professionnel de la santé.

La combinaison du CFTR les modulateurs mucolytiques ont été évalués. L'étude SIMPLIFY a évalué l'impact de l'arrêt de la solution saline hypertonique nébulisée ou de la dornase alpha chez les individus âgés de 12 ans et plus atteints d'une maladie pulmonaire légère ou inexistante traités pendant 90 jours ou plus par ETI et l'une ou les deux solution saline hypertonique ou dornase alpha via deux études de non-infériorité. . SIMPLIFY a constaté qu'à 6 semaines, la fonction pulmonaire était similaire, que le traitement mucolytique soit arrêté ou poursuivi.⁴²

Thérapie antibiotique

L'agent pathogène le plus couramment trouvé dans les voies respiratoires des personnes atteintes de FK est P. aeruginosa . Infection par P. aeruginosa a été associée à une perte plus rapide de la fonction pulmonaire et à une survie réduite. Pour les personnes infectées, le risque de décès à 8 ans était 2,6 fois plus élevé que chez celles qui ne l'étaient pas. P. aeruginosa .^12h43 P. aeruginosa la prévalence diminue, avec 13,5 % de cultures positives en 2022 contre 43,8 % de cultures positives en 2002 chez les patients adultes atteints de mucoviscidose.²⁹ La prévalence est plus élevée chez les adultes que chez les enfants. Multirésistant P. aeruginosa reste une préoccupation et est plus fréquente chez les adolescents plus âgés et les adultes.²⁹ S. aureus est un autre agent pathogène courant, sensible à la méthicilline S. aureus touchant 50,2% des individus ayant réalisé une culture respiratoire en 2022. S. aureus est plus répandue chez les jeunes personnes atteintes de mucoviscidose que chez les personnes plus âgées.²⁹

Un traitement préventif aux antibiotiques est recommandé pour les personnes atteintes de mucoviscidose âgées de 6 ans et plus présentant une présence persistante de P. aeruginosa dans les cultures des voies respiratoires. La tobramycine inhalée, l'aztréonam inhalé et l'azithromycine orale sont recommandés et il a été démontré qu'ils améliorent la fonction pulmonaire et réduisent les exacerbations pulmonaires (voir TABLEAU 3 ).¹²

L'aztréonam inhalé a prolongé le délai jusqu'à l'exacerbation pulmonaire et a diminué le nombre de jours d'hospitalisation par rapport au placebo.^12h44-46 L'azithromycine, en plus de son activité antipseudomonas, exerce un effet anti-inflammatoire dans les macrophages alvéolaires et les cellules épithéliales des voies respiratoires CF via la réduction des médiateurs pro-inflammatoires.^47-49 Chez les patients présentant une infection mycobactérienne non tuberculeuse à crachats positifs, l'azithromycine ne doit pas être instaurée afin de réduire le risque de développer des espèces mycobactériennes résistantes aux macrolides. Les patients doivent être dépistés avant de commencer une utilisation chronique de l'azithromycine et réévalués tous les 6 à 12 mois.¹²

Une revue systématique (N = 18 essais) a évalué les effets d'une antibiothérapie inhalée à long terme sur la fonction pulmonaire et la fréquence des exacerbations chez les personnes atteintes de FK.^cinquante L'antibiothérapie inhalée a amélioré la fonction pulmonaire, diminué les exacerbations et entraîné une diminution du nombre de jours d'absence au travail ou à l'école. Bien que l'aztréonam inhalé améliore potentiellement la fonction pulmonaire et puisse conduire à moins de traitements antibiotiques que la tobramycine, des recherches plus approfondies sont recommandées dans ce domaine.^cinquante

Ibuprofène

Pour ralentir la perte de la fonction pulmonaire, l'utilisation chronique d'ibuprofène à forte dose est recommandée chez les personnes âgées de 6 à 17 ans présentant un VEMS.₁ de 60 % ou plus prévu. Le dosage de l'ibuprofène vise à atteindre un taux plasmatique maximal de 50 mcg/mL à 100 mcg/mL.^12.51 On ne sait pas comment l’ibuprofène réduit la progression de la perte de la fonction pulmonaire. On suppose qu'en tant qu'anti-inflammatoire non stéroïdien, il diminue la fonction pulmonaire en raison des réponses inflammatoires de la FK et de la progression de la mucoviscidose. Pseudomonas -les maladies pulmonaires liées à l'ibuprofène sont retardées grâce à l'utilisation de fortes doses d'ibuprofène.⁵¹ Pour les adultes âgés de 18 ans et plus, l’utilisation chronique d’ibuprofène à forte dose n’est pas recommandée en raison du manque de preuves.

Thérapies supplémentaires

Modificateurs de leucotriènes, par voie orale N -acétylcystéine, glutathion inhalé, bronchodilatateurs anticholinergiques inhalés, bêta inhalé₂ -les bronchodilatateurs agonistes, les antibiotiques antipseudomonas oraux, les antibiotiques antistaphylococciques oraux et les autres antibiotiques inhalés ne sont pas recommandés pour une utilisation chronique dans la mucoviscidose en raison du manque de preuves suffisantes. La CFF déconseille l'utilisation de corticoïdes inhalés et oraux ainsi que l'usage prophylactique d'antibiotiques antistaphylococciques oraux.¹²

RÔLE DU PHARMACIEN

En 2022, environ 52 % des personnes atteintes de FK ont rencontré un pharmacien au moins une fois.²⁹ Les programmes axés sur la pharmacie ont démontré la valeur de l’inclusion des pharmaciens au sein de l’équipe de soins FK.^52.53 La mucoviscidose est un problème de santé complexe qui nécessite un lourd fardeau médicamenteux. Les pharmaciens peuvent aider à la sélection et à l'optimisation des médicaments afin de réduire le fardeau du traitement, d'améliorer l'observance, de diminuer les erreurs de médication et de réduire les coûts. Les pharmaciens peuvent aider à atteindre les paramètres de dosage appropriés, à évaluer les schémas thérapeutiques pour détecter d'éventuelles interactions médicamenteuses ou médicamenteuses et à améliorer l'accès aux médicaments. La formation des prestataires concernant la pharmacothérapie nouvelle et émergente dans la prise en charge de la FK et la formation des patients à l'autogestion concernant l'utilisation et l'observance des médicaments sont d'autres opportunités de participation des pharmaciens. De plus, les programmes de vaccination menés par les pharmacies offrent la possibilité de prévenir les maladies respiratoires courantes et d’accroître l’accès à la vaccination. Le rôle des pharmaciens dans la prise en charge de la FK continue de croître et de nombreuses opportunités existent pour contribuer aux soins des patients FK.

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