Prise en charge des patients pédiatriques hospitalisés atteints de grippe
Pharmacie américaine . 2024;49(8):HS12-HS16.
RÉSUMÉ : La grippe a un impact significatif sur la santé pédiatrique, avec des complications graves répandues chez les enfants âgés de moins de 5 ans, en particulier ceux souffrant de maladies chroniques. Chaque année, la grippe entraîne d'importantes hospitalisations et décès pédiatriques dans le monde entier. Une gestion efficace est remise en question par l’évolution rapide du virus, qui entraîne des inadéquations entre les vaccins, ainsi que par la résistance aux médicaments antiviraux. La prévention par la vaccination est cruciale, mais elle est compliquée par des facteurs tels que l’hésitation à la vaccination. Les défis diagnostiques proviennent de symptômes non spécifiques qui se chevauchent avec d’autres infections respiratoires. Un diagnostic rapide et précis, associé à des mesures de vaccination et de santé publique, est essentiel pour gérer la grippe pédiatrique et atténuer son impact.
La grippe est une maladie respiratoire aiguë qui a un impact significatif sur les systèmes de santé, entraînant des taux élevés de morbidité et de décès. La grippe appartient à la famille des Orthomyxoviridae, les types A, B et C infectant les humains ; les types A et B sont les plus répandus. 1 La transmission se fait par gouttelettes respiratoires, contact direct et particules en suspension dans l'air. 1 Aux États-Unis, l’activité grippale culmine de la fin de l’automne au début du printemps. En règle générale, les personnes en bonne santé présentent des symptômes légers à modérés qui disparaissent en quelques jours ; cependant, la grippe peut entraîner des hospitalisations et des décès, en particulier parmi les groupes vulnérables tels que les enfants, les personnes âgées, les femmes enceintes et les personnes souffrant de maladies chroniques. 2 Les enfants âgés de moins de 5 ans sont particulièrement sujets à l’hospitalisation. 3 Cet article discutera de l'impact de la grippe sur les enfants, y compris de leurs facteurs de risque, de leurs symptômes cliniques, du diagnostic et des options de traitement dans les hôpitaux. Pour les pharmaciens, comprendre ces facteurs de risque et gérer efficacement les traitements sont essentiels pour prévenir des conséquences graves chez les enfants.
Épidémiologie de la grippe pédiatrique
En moyenne, la grippe représente près d'un million d'hospitalisations dans le monde chez les enfants de moins de 5 ans. 4 Aux États-Unis, jusqu'à 10 % des enfants souffrent chaque année d'une grippe symptomatique, entraînant entre 140 000 et 710 000 hospitalisations et entre 12 000 et 52 000 décès chaque année. Pour la saison grippale 2023-2024, 142 décès pédiatriques ont été enregistrés en raison de complications liées à l’infection grippale. 5 Les complications varient chez les enfants en fonction des facteurs de risque, notamment l'âge et les conditions médicales sous-jacentes. Les enfants âgés de moins de 5 ans, en particulier les enfants âgés de moins de 2 ans, sont les plus à risque de complications liées à la grippe. 2
Les autres facteurs de risque de complications de la grippe comprennent 4-7 :
• Maladie respiratoire chronique (p. ex. asthme)
• Maladie cardiaque chronique, instable
• Conditions neurologiques/neurodéveloppementales
• Immunosuppression
• Obésité morbide
• Traitement à long terme par l'aspirine pour la maladie de Kawasaki
• Réparation des cardiopathies congénitales
• VIH.
La grippe peut entraîner diverses complications chez les patients pédiatriques, allant d'affections mineures à graves mettant la vie en danger, voire la mort. Les complications peuvent affecter divers systèmes, notamment neurologiques, respiratoires, cardiovasculaires, HEENT (tête, yeux, oreilles, nez, gorge) et musculo-squelettiques. 4 Parmi les complications entraînant des hospitalisations, les problèmes respiratoires surviennent le plus souvent chez les enfants. 4.6 Infections bactériennes secondaires, souvent causées par Streptococcus pneumoniae et Staphylocoque doré , peut se produire. La pneumonie est une préoccupation importante et peut toucher jusqu'à 22 % des patients pédiatriques atteints de grippe, entraînant potentiellement une hospitalisation et une insuffisance respiratoire. 6 Une otite moyenne aiguë est fréquemment observée chez 10 à 50 % des patients, se manifestant dans les 4 jours suivant l'infection grippale. 4
De plus, la grippe peut entraîner des effets rares, notamment des complications non respiratoires (par exemple, une myosite) qui peuvent évoluer vers des affections graves telles qu'une rhabdomyolyse et une lésion rénale aiguë. 4 Les complications neurologiques comprennent les convulsions fébriles et non fébriles, l'encéphalopathie et le syndrome de Guillain-Barré. Les affections cardiovasculaires telles que la myosite, le syndrome de type sepsis, la myocardite et la péricardite sont rares mais peuvent être mortelles chez les enfants. La probabilité de complications liées à la grippe et la susceptibilité à d’autres infections peuvent être influencées par les comorbidités. 3.4 Ces facteurs constituent des indicateurs importants que les professionnels de la santé doivent reconnaître, contribuant ainsi à atténuer les risques de morbidité et de mortalité.
Une étude récente a examiné l’impact des comorbidités sur les hospitalisations pour grippe chez les patients pédiatriques. L'étude s'est concentrée sur les enfants atteints de maladies telles que les maladies cardiaques, les tumeurs malignes (principalement la leucémie et le lymphome) et les troubles endocriniens/métaboliques (par exemple, l'obésité, le diabète et les problèmes de thyroïde), notant que ceux-ci peuvent affaiblir les réponses immunitaires et augmenter la vulnérabilité aux infections telles que comme une pneumonie ou une méningite. 7 Les résultats ont montré que 80 % des enfants hospitalisés atteints de grippe présentaient des comorbidités, l’asthme, les troubles du développement neurologique et les troubles gastro-intestinaux étant les plus courants. L'étude a révélé un taux d'hospitalisation plus élevé chez les enfants de sexe masculin (65 %) que chez les enfants de sexe féminin (36 %). Les enfants présentant des comorbidités étaient près de sept fois plus susceptibles d'être hospitalisés, le diabète augmentant le plus le risque, jusqu'à 15 fois. De plus, le type de comorbidité influençait la durée du séjour hospitalier ; par exemple, les enfants souffrant de maladies cardiaques sont restés en moyenne 10 jours. La majorité de ces hospitalisations concernaient des enfants blancs, avec une différence notée dans les taux d'hospitalisation parmi les enfants hispaniques et afro-américains, attribuée aux différences socio-économiques.
Présentation clinique et diagnostic chez les enfants hospitalisés
La présentation clinique de la grippe pédiatrique diffère souvent de celle de l’adulte, principalement par les symptômes et leur durée. Les enfants sont particulièrement vulnérables en raison de leur système immunitaire encore en développement, qui n’est pleinement capable de produire des anticorps que vers l’âge de 4 ans. 4.6 Ce manque d’immunité mature fait des enfants des cibles et des porteurs fréquents du virus lors des épidémies communautaires. Le diagnostic repose principalement sur l'observation des symptômes, bien que les lignes directrices de l'Infectious Diseases Society of America recommandent d'utiliser la réaction en chaîne par polymérase par transcription inverse pour détecter les antigènes de la grippe chez les patients hospitalisés. 4.8 Les symptômes courants comprennent de la fièvre (température > 100,3° F), des frissons, de la toux, des maux de gorge et des malaises. 4.6
Prise en charge pharmacologique de la grippe chez les patients pédiatriques hospitalisés
Le traitement de la grippe est un défi en raison de l’évolution rapide du virus, ce qui conduit à mettre davantage l’accent sur la prévention plutôt que sur le traitement. Les principales options pharmacologiques comprennent les inhibiteurs de la neuraminidase, tels que l'oseltamivir, le zanamivir, le peramivir et le baloxavir. 3.10 L'oseltamivir est l'agent le plus couramment utilisé. Ces médicaments provoquent souvent des effets secondaires gastro-intestinaux, notamment des nausées, des vomissements et de la diarrhée (voir TABLEAU 1 ).
La sécurité et l'efficacité des inhibiteurs de la neuraminidase chez les enfants restent sujettes à débat en raison des données limitées des essais de phase III. La plupart des données existantes se concentrent sur les adultes, avec peu d’informations spécifiques à l’usage pédiatrique. La recherche a révélé que l'administration de ces médicaments dans les 48 heures suivant le diagnostic de la grippe chez les enfants améliore considérablement les taux de survie par rapport à un traitement retardé (rapport de cotes 0,36 ; IC à 95 %, 0,16-0,84). 9 En outre, une autre étude a montré que les enfants recevant de l'oseltamivir dans les 24 heures suivant leur admission à l'hôpital ont connu une réduction de 18 % de la durée de leur séjour à l'hôpital, même si cela n'a pas affecté les taux de réadmission, la mortalité ou la durée du séjour en unité de soins intensifs pédiatriques. 11 Malgré ces incertitudes, les inhibiteurs de la neuraminidase constituent actuellement les traitements disponibles les plus efficaces pour réduire les hospitalisations dues à la grippe chez les enfants.
Les soins de soutien pour les enfants atteints de grippe comprennent l'utilisation d'ibuprofène et d'acétaminophène pour gérer la fièvre et l'inconfort, ainsi que du repos, des liquides et une bonne nutrition. 3,4,6 Bien que tous les enfants ne soient pas confrontés à des complications secondaires liées à la grippe, il est important d’être prêt à y faire face si elles surviennent. Le traitement varie en fonction de la complication spécifique, l'ibuprofène et l'acétaminophène étant couramment utilisés pour soulager les symptômes. 4 Voir TABLEAU 2 pour le dosage pédiatrique de l’acétaminophène et de l’ibuprofène.
Contrôle et prévention des infections en milieu hospitalier
La gestion et la prévention des infections en milieu hospitalier se concentrent sur un traitement approprié et des mesures robustes pour contrôler la propagation potentielle de l’infection au-delà du « patient zéro ». Cela comprend le respect méticuleux des protocoles d’hygiène, l’utilisation régulière d’équipements de protection individuelle et des procédures d’isolement efficaces. La prévention implique également une gestion globale des comorbidités, qui peuvent accroître la susceptibilité aux infections, et la promotion de campagnes de vaccination annuelles pour se prémunir contre les nouvelles souches du virus de la grippe. De plus, la sensibilisation du personnel hospitalier, des patients et des visiteurs aux pratiques préventives joue un rôle essentiel dans la réduction du risque d’infections nosocomiales.
Même si les vaccins antigrippaux ne préviennent pas tous les cas d’infection, ils offrent des avantages significatifs, tels que la protection contre les conséquences graves de la maladie et la réduction du fardeau des ressources de santé. 2 Actuellement, des vaccins trivalents ou quadrivalents sont disponibles et recommandés pour les enfants âgés de 6 mois et plus, comme l'ont approuvé l'American Academy of Pediatrics et l'Organisation mondiale de la santé. 3,12,13 L’efficacité du vaccin pour la prévention de toute maladie respiratoire aiguë nécessitant une hospitalisation était de 52 % à 61 % pour la saison grippale 2023-2024 chez les enfants âgés de 6 mois à 17 ans. 14 Une étude menée aux États-Unis sur quatre saisons grippales de 2010 à 2014 a analysé les taux de vaccination parmi les décès pédiatriques liés à la grippe. Elle a révélé que 26 % des 291 enfants décédés avaient été vaccinés au moins 14 jours avant le début de la maladie. 15 De plus, 53 % de ces décès sont survenus chez des enfants présentant des pathologies à haut risque. 15 Une autre étude a révélé que le vaccin contre la grippe réduisait considérablement les hospitalisations et les visites aux urgences chez les enfants, démontrant une efficacité de 41 % contre les hospitalisations et de 51 % contre les visites aux urgences. 16 Cela met en évidence le rôle du vaccin dans l’atténuation des conséquences graves de la grippe et souligne l’importance de la vaccination pédiatrique pendant les saisons grippales, compte tenu en particulier de la prévalence de diverses souches grippales.
Défis et considérations dans la gestion de la grippe pédiatrique
La gestion de la grippe pédiatrique comporte de multiples défis et nécessite une approche coordonnée pour garantir une prévention et un traitement efficaces. L’un des défis majeurs est l’évolution rapide du virus, qui entraîne une dérive antigénique susceptible de provoquer des inadéquations entre les souches vaccinales et les souches en circulation, réduisant ainsi l’efficacité du vaccin. 1 Notamment, au cours de la saison grippale 2014-2015, l’inadéquation entre le vaccin et la souche prédominante en circulation (virus H3N2) a entraîné une efficacité du vaccin de seulement 19 %. 17 Cela rend la prévention par la vaccination et le diagnostic rapide de la grippe essentiels, en particulier pour les groupes à haut risque tels que les enfants âgés de moins de 5 ans, en particulier ceux âgés de moins de 2 ans, et ceux souffrant de problèmes de santé chroniques tels que l'asthme ou le diabète. Le diagnostic est compliqué par les symptômes non spécifiques de la grippe, qui se chevauchent avec d’autres infections respiratoires, nécessitant des tests rapides et précis pour initier un traitement précoce.
Une autre préoccupation majeure concerne la résistance aux principaux médicaments antiviraux tels que l’oseltamivir et le zanamivir, utilisés pour traiter les cas graves. Une résistance à l’oseltamivir a été documentée, notamment chez le virus de la grippe A H1N1. 18 La mutation H275Y de la protéine neuraminidase réduit considérablement la sensibilité du virus à l’oseltamivir, entraînant une diminution de 400 fois de son efficacité par rapport aux virus de type sauvage. Cette mutation s’est répandue au cours de la saison grippale 2007-2008, entraînant des taux de résistance élevés à l’échelle mondiale. Cependant, depuis l’émergence de la souche A/H1N1pdm09 en 2009, la résistance à l’oseltamivir est restée relativement faible, avec moins de 3 % des cas présentant une résistance. 17 La résistance au zanamivir est moins courante mais a été observée, en particulier dans des populations spécifiques telles que les personnes immunodéprimées et les patients gravement malades. Des mutations dans les virus A/H3N2 et dans les virus grippaux B ont été associées à une sensibilité réduite au zanamivir. Ces mutations entraînent souvent une résistance élevée, même si elles sont généralement identifiées en laboratoire plutôt que dans des échantillons cliniques. 18,19 Une surveillance et un suivi continus sont essentiels pour détecter et gérer la résistance aux antiviraux.
La surveillance des profils de résistance est essentielle pour orienter les décisions thérapeutiques efficaces. De plus, le maintien de taux de vaccination élevés chez les enfants est compliqué par des facteurs tels que l’hésitation à la vaccination et les problèmes d’accès. La gestion de la grippe pédiatrique est encore compliquée par les co-infections potentielles avec d’autres agents pathogènes, ce qui peut compliquer la gestion clinique et les stratégies de diagnostic.
Conclusion
Un traitement efficace et une identification rapide des éclosions de grippe sont essentiels à la gestion de la santé des populations pédiatriques. Compte tenu de leur vulnérabilité, la vaccination et une gestion attentive des comorbidités sont essentielles. Ne pas adopter ces stratégies pourrait avoir de graves conséquences à mesure que de nouvelles souches du virus de la grippe apparaissent. Par conséquent, il est impératif que les prestataires de soins de santé restent vigilants et déterminés à fournir les meilleurs soins possibles à ce groupe sensible, en s’adaptant aux défis changeants grâce à des stratégies de santé publique proactives.
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